Akut Stroke Tedavi
Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları
- Son 3 ay içinde inme veya ağır kafa travması öyküsü
- Herhangi bir SSS harabiyet öyküsü (intrakranyal veya spinal cerrahi, neoplazm
- Bilinen veya şüpheli intraserebral hematom öyküsü
- AV malformasyon ve anevrizmatik SAK öyküsü
- SAK düşündüren semptomlar (BT negatif olsa da)
- Tedaviye rağmen SKB >185 mmHg veya DKB >110 mmHg
- Kan basıncını gereken sınıra çekmek için agresif tedavi ihtiyacı (IV ilaç gerekl
- Hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (NIH<4 (afazi ve hemianopsi hariç defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük), koma
- NIH>25
- Diyabet ve geçirilmiş inme öyküsü
- İnme başlangıcında nöbet
- Son 48 saatte heparin alıyor olup aPTT normalin üst sınırının üstünde ise
- Oral antikoagülan kullanımı (INR>1,3)
- Trombosit <100.000/mm3
- KŞ > 400 mg/dl veya < 50 mg/dl
- BT’de MCA alanının 1/3’ünü aşan infarkt bulguları (erken indirekt infarkt bulguları, erken hipodensite, kitle etkisi)
- >80 yaş
- Son 10 gün içerisinde majör cerrahi veya önemli travma
- Sistemik AV malformasyon veya anevrizma
- Manifest veya son 6 ay içinde geçirilmiş önemli bir kanama bozukluğu (ciddi kanama)
- Bilinen hemorajik diyatez
- Son 10 günde erişilemez yerde damar ponksiyonu (ör: subklavia veya juguler ven ponksiyonu vs)
- Son 10 günde geçirilmiş travmatik veya uzun sürmüş CPR (2 dakika)
- Son 10 günde obstetrik doğum
- Karaciğer yetmezliği, siroz, portal hipertansiyon (ösofagial varis), veya aktif hepatit gibi şiddetli hepatik fonksiyon bozukluğu
- Hemorajik retinopati (görme bozukluğu olan diyabetik hasta) ya da başka hemorajik oftalmolojik tablolar
- Bakteryel endokardit, perikardit
- Akut pankreatit
- Son 3 ay içinde belgelendirilmiş ülseratif GIS hastalığı
- Kanama riski yüksek neoplazmalar
- Kontrol altında olmayan, şiddetli arteryel hipertansiyon
Hiperglisemi Tedavi Protokolü
Glukoz ≥180 mg/dl ise subkütan kristalize insülin protokolü: Hedef, kan şekerini 140-180 mg/dl arasında tutmaktır.
Protokol
- >350 mg/dl ise IV insülin tedavisine başlayın
- 300-349 mg/dl ise 12 U kristalize insülin SC
- 260-299 mg/dl ise 10 U kristalize insülin SC
- 220-260 mg/dl ise 8 U kristalize insülin SC
- 180-219 mg/dl ise 6 U kristalize insülin SC
- 140-179 mg/dl ise 4 U kristalize insülin SC
Trombolitik Kan Basıncı Tedavi Protokolü
Tedavi öncesi:
Sistolik >185 mmHg veya Diastolik >110 mmHg (5 dakika ara ile 3 kere ölç. Hedef OKB’yi 120-130 mmHg’ye düşürmektir. Hedefe ulaşmak için ortalama kan basıncının %15-20’den fazla düşürülmesini gerektirecek kadar yüksek kan basıncına müdahale edilmemelidir.)
- Brevibloc premix® ((10 mg/ml, Esmolol 250 ml torba)) IV Bolus: 500 mikgrogram/kg/dak, sonrasında 50 mikgrogram/kg/dak
VEYA Nitroderm TTS® 5 mg flaster
Trombolitik Tedavi sırası/sonrası:
Diastolik >140 mmHg
- Niprus (5ml/60 mg sodyum nitroprusid) %5 Dekstroz 500 cc içerisine 1 amp Niprus (60 mg) konur. Işıktan korunmalıdır. 0.5 mikgrogram/kg/dakika başlanır, doz yavaş yavaş arttırılır ve ani kesilmez.
Sistolik >230 mmHg veya Diastolik: 121-140 mmHg
- Niprus (5ml/60 mg sodyum nitroprusid) %5 Dekstroz 500 cc içerisine 1 amp Niprus (60 mg) konur. Işıktan korunmalıdır. 0.5 mikgrogram/kg/dakika başlanır, doz yavaş yavaş arttırılır ve ani kesilmez.
Sistolik: 180-230 mmHg veya Diastolik: 105-120 mmHg
- Esmolol (Brevibloc premix® )(10 mg/ml, Esmolol 250 ml torba) IV Bolus: 500 mikgrogram/kg/dakika, sonrasında 50 mikgrogram/kg/dakika.
| Esmolol (Brevibloc® Premix) IV Uygulama Protokolü | ||||||
| Ağırlık (kg) | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 |
| Bolus:500 µgr/kg/dak | 2.50 ml/dak | 3.00 ml/dak | 3.50 ml/dak | 4.00 ml/dak | 4.50 ml/dak | 5.00 ml/dak |
| İdame Hız (k*:10mg/ml) | ||||||
| 50 µgr/kg/dak | 0.25 | 0.30 | 0.35 | 0.40 | 0.45 | 0.50 |
| 100 µgr/kg/dak | 0.50 | 0.60 | 0.70 | 0.80 | 0.90 | 1.00 |
| 150 µgr/kg/dak | 0.75 | 0.90 | 1.05 | 1.20 | 1.35 | 1.50 |
| 200 µgr/kg/dak | 1.00 | 1.20 | 1.40 | 1.60 | 1.80 | 2.00 |
| 250 µgr/kg/dak | 1.25 | 1.50 | 1.75 | 2.00 | 2.25 | 2.50 |
| 300 µgr/kg/dak | 1.50 | 1.80 | 2.10 | 2.40 | 2.70 | 3.00 |
İnme trombolitik tedavi
rt-PA Doz Nomogramı
Total doz=0.9 mg/kg (Uygulanacak dozu belirlemek için hastanın ağırlığına en yakın ağırlığın dozlarını kullanın)
| Hasta Ağırlığı | Total doz | Bolus dozu | İnfüzyon dozu |
| 40 | 36 | 3.6 | 32.4 |
| 43 | 38.7 | 3.6 | 34.8 |
| 46 | 41.4 | 4.1 | 37.3 |
| 49 | 44.1 | 4.4 | 39.7 |
| 52 | 47.7 | 4.8 | 42.9 |
| 55 | 49.5 | 5.0 | 44.5 |
| 58 | 52.2 | 5.2 | 47 |
| 61 | 54.9 | 5.5 | 49.4 |
| 64 | 57.6 | 5.8 | 51.8 |
| 67 | 60.3 | 6.0 | 54.3 |
| 70 | 63 | 6.3 | 56.7 |
| 73 | 65.7 | 6.6 | 59.1 |
| 76 | 68.4 | 6.8 | 61.6 |
| 79 | 71.1 | 7.1 | 64 |
| 81 | 72.9 | 7.3 | 65.6 |
| 84 | 75.6 | 7.6 | 68 |
| 87 | 78.3 | 7.8 | 70.5 |
| 90 | 81 | 8.1 | 72.9 |
| 93 | 83.7 | 8.4 | 75.3 |
| 96 | 86.4 | 8.6 | 77.8 |
| 99 | 89.1 | 8.9 | 80.2 |
| >100 | 90.0 | 9.0 | 81.0 |
Trombolitik Sonrasında izleme
- Tedavi sonrası en az 24 saat kesinlikle ASA, klopidogrel, heparin SC, IV,düşük molekül ağırlıklı heparin vermeyiniz.
İzleme
•Sistemik kanama
•Nörolojik
-Bilinç (NIHSS 1. item) 15 dakikada bir 2 saat süresince Girişe göre artış: hekime haber ver-Motor defisit (NIHSS 5. ve 6. item) 15 dakikada bir 2 saat süresince Girişe göre artış: hekime haber ver - Kan basıncı ve diğer vital parametreler:
Uygulama sonrası 2 saat: 15 dk
Sonraki 6 saat: 30 dk
24 saat sonuna kadar: 60 dk
KB ≥185/110 mmHg: tedavi et
24. saatte kontrol BT yapılmalıdır.
24. saatte NIH Skoru tekrarı yapılmalıdır.
1. hafta NIH Skoru ve Rankin Skoru
3. ay NIH Skoru, Rankin Skoru ve Barthel
Kaynak: Türkiye Nöroloji Derneği