Sevk
Çözüm gibi gözüken sevk eylemi tuzaklarını içinde barındırmaktadır. Gerçek anlamda fayda görecek bir yere mi gönderilmektedir hasta, mesafe/risk oranı kar/zararı karşılamakta mıdır, hasta evinin olmadığı bir ilçeye gitmek istiyor mudur, hastanın yolda başına bir şey gelirse, kardeşim sen neden hastanın yanında bulunmadın/gönderdin, diye sorulacak mıdır. Bütün bu cümlelerin sonuna soru işareti mi yoksa ünlem mi koymak gerekmektedir.
Yolcu yolunda gerek, başlayalım.
Yedi – Hastayı sevk etmek
- Diyalizde arrest: Diyaliz hastası, en az on altı yıldır düşük klirens, hastanendeki diyaliz cihazları dolu, hastanın acil diyaliz ihtiyacı var, bilateral plevral effüzyonu mevcut ve giderek artıyor, genel durumu kötüleşiyor, tek çözüm diyaliz, makinanın olduğu yer ise en az bir saat uzaklıkta, hastanın başına yolda kesin bir şeyler gelecek. Bu hastayı sevk edelim mi, yoksa etmeyelim mi? Hayatın sana sunduğu gri alanlardan biriyle daha tanış. Bu hasta için dahiliye/nefro/anestezi/hatta idari uzman konsültasyonları istenmeli, bu yazılar madalya gibi probele ve dosyaya iliştirilmeli, tekerlek öyle dönmeli.
- Görüntüleme için yanlış sevk, tomografide bilinç kaybı: Takipne/bilinç bulanıklığı/hipotansiyon…al sana sepsisin lanetli üçlüsü, hasta unstabil anlayacağınız ve ilgili branş illa ki tomografi istiyor, başka türlü hastayı yatırmam diyor. Tomografin yok, olan yer ise hastane dışında bir yerlerde, ilk gelecek olasılığından bahsedelim. Hastayı görüntüleme için sevk ettin ve tomoda öldü, seni kimse korumaz. İkinci olasılık, hastayı tomo için sevk etmedin ve yerinde akciğer ile ilgili konsu tekrarladın, siz yazın efendim notunuza, tomosuz yatırmam bu hastayı ifadesini, dedin. Bir de bakmışın hasta üst katlara çıkmış bile.
- Entübe hastanın tüpü, kateterin yeri, damar yolunun çalışıp çalışmadığı, çift damar yolunun gerekliliği, sevk verilerinin doğruluğu: Hasta entübe, sevk teşebbüsünde bulundun, juguler kateteri var ve antekübital tek damar yolu. Sevk formunu itinayla yazdın, şu bu gerekçelerle hastaneden çıkarıyorum, 112 komuta kontrolle görüşüldü, onayı aldım, karşı taraftaki branş hekimi ile konferans görüştüm, herkes hastanın durumundan haberdar diye yazdın dosyana. Birkaç değişkeni unuttun ama, birincisi trakeal tüp yerinde mi, diğeri ise tek değil çift periferik damar yolu olması gereken hastanın neden tek IV’si var ve santral yolu olan hastanın pnömotoraks komplikasyonu hasta sendeyken gelişmiş miydi. Çalışan/komplikasyonsuz girişimlerin kontrol edildiğini bildirmen ve bilmen gerekiyor, sonrasında suçlanmamak için. Bir de trakeal tüp transport sırasında çıkanca lütfen supraglottik havayolunun da kullanılabileceği aklınızda olsun, hareket eden bir kutuda (ambulans) trakeal entübasyon için dakikalarınızı boşa harcamayın.
- Sevk yerine varıncaya kadar sorumluluk gönderen klinikte: Araç içi trafik kazası, ağrılı uyarana yanıt vermiyor, hastayı sana getiriyorlar, hastanende travma cerrahisi olmadığını bilmelerine rağmen. IV sıvı/kan başladın, halen hipotansif hasta, FAST yapıyor ve morrisonda sıvı saptıyorsun, normalde hastanın sadece bu bulgu ile bile ameliyata alınması gerek, sende cerrah olmadığı için sevk girişiminde bulunuyorsun, yolda arrest oluyor hasta, işte şimdi maalesef (çünkü çağresizdin) kaçışın yok. Diğer bir örnek; 40 yaş, araç dışı trafik kazası olsun, perifer acildesin, TA: 105/60, nbz: 100, GKS: 13, yelken göğüs/çoklu kaburga kırığı/makroskopik hematüri/open book pelvis var karşında. Entübasyon/göğüs tüpü seçeneklerin mevcut ama hasta gerçek anlamda unstabil değil, acaba diyorsun 100 km uzaklıktaki hastaneye sevk etmeli miyim, potansiyel olarak hayatı tehdit edici yaralanmalar var karşında, aileye risk anlatılmalı, en azından o an unstabil olmayan hasta için transfer hazırlığına başlama seçeneği aklında olmalı.
- Neden unstabil hasta acil servisten çıkartıldı sorusuna verilebilecek yanıtların değeri, glasgow/vital/EKG: Sevk ettiğin hastanın başına sevk edilen hastanede bir şey gelirse olası tüm sorunların nedeni için sen hedef gösterilebilirsin. Kabul eden hastane, bize geldiğinde hasta zaten pre-arrestti, diyebilir. Bu durumu engellemenin en iyi yolu hastanın sevk parametrelerini net bir şekilde kayıt altına almaktır. Hasta acil servisten şu saatte sevk edildiği sırada vitalleri/EKG’si/GKS skoru buydu demek gerekmektedir. Özellikle sevk EKG’si itina ile saklanmalıdır, bize ST eleve MI göndermişler diyenlere aksi kanıt olarak.
- Akut kolesistit veya miyokard enfarktüsü, kardiyobiliyer reflesks diye mi açıklayalım yoksa atlanmış tanı olarak mı, tanılar bir dağ ağırlığında netleştirilmeli: Karın ağrısının tek nedeni gastrit mi yani, tabii ki değil. Tıkalı koroner/pnömoni/biliyer sorunlar/metabolik nedenler (diyabetik ketoasidoz)/aort diseksiyonu gibi. Bu hasta söylediğiniz tanı ile karşı taraf tarafından kabul edilmiş bile olsa, ayırıcı tanıların neden düşülmediğine yönelik itinalı çabalarınız dosyanızda bulunmalı. Olası patolojieri nötralize ettiğinizi kaydedin. Bu tavır hasta ile özenli ilgilenildiğini, hastayı sadece sevk etmek için sevk etmediğinizi kanıtlayacaktır.
- Yola sağlıklı çıkıp sonrasında kötüleşen sevkler (-uzun salınımlı-beta antagonist, kalsiyum kanal antagonisti, lityum, valporik asit, aspirin, demir, trisiklik antidepresan): Bu ilaçlar uzun salınımlı olmakta, yutan hastalar acil servise yürüyerek gelip entübe çıkabilmekte. Aynı döngünün sevk edilen ambulansta da gerçekleşebileceği aklınızda olsun.
- Yoğun bakım kabullü acilde bekleyen hastalar: Hastayı yoğun bakım doktoru kabul etmiş ancak hasta varlığını acilde sürdürmekte. Şöyle bir konuşma geçer aranızda, sen şu ve bu konsları iste sonra da beni ara (lütfen). Soru işaretleri oluşmuştur zihninde, hem kabul hem de koşul neden sunulmaktadır sana. Boşluğuna gelir ve ilgili konsları isterken hasta arrest olur, bilirkişi, neden yoğun bakım kabullü/ihtiyacı olan hastayı acilde beklettin der, benzer cümleleri yoğundaki meslektaşın bile söyleyebilir sana, çözüm önerisi sunalım. Hasta gelir gelmez yoğun bakım konsültasyonunu iste, madem sen kabul ettin ama almıyorsun hastayı ben de hiçbir tetkik istemeden senden yazılı not alırım de. İşte şimdi silahları eşitlediniz.
- Doğru oklar varış yerini belirler, benden uzaklaşırken her şey yolunda idi demen gerekmektedir.
Yollar
Vincent J. Markovchick, et al. Emergency Medicine Secrets. Fifth Edition. Elsevier.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
