Acil değil
Zaten esas meziyet acil olmadığını göstermek. Ayırıcı tanının önemi işte burada anlamlı. Göğüs ağrısının koroneri tıkalı değil demek için bütün tromboz nedenlerini bir bir dışlamıyor muyuz? Sistemi, kendini, onu suçlayabilirsin ama lütfen unutma, eline hiç bir şey geçmez, yanan ateşe öylecene karşıdan bakarlar. Her zaman ölmek üzere gelmez hasta ama sessiz sedasız kalbi durabilir veya başka bir tanının görünmez ipleriyle boynu sıkılmıştır, giderek artan.
Diğer bir değişle, her şeyin nedeni var, kader kısmet kelimeleri acilde anlamını yitirmekte.
On – Arrest
Kardiyak
- Diyelim ki kırk yaş, göğüs ağrılı, risk faktörü yok, aile öyküsü bile, sigara dahi içmemiş hayatında, alkol de işte öyle arkadaş sohbetlerinde, pek sosyal olduğunu düşünmezsek karşımızdakinin etanol tüketiminin de sınırlı olduğunu söyleyebiliriz. Acil değilsin dedin içinden ve dışından taburcu ettin hastayı, ex oldu geldi. Yüzde iki olasılıkla bu kötü senaryoyu yaşayabileceğini gösteriyor matematiğin o yıkıcı istatistik bilimi. Yıkılmadım ayaktayım demek için işte o %2’yi yakalamamızı bekliyor kurumlar bizden.
- Daha sen sormadan ekledi, dedi ki, safra kesemde iltihap var, verin gidiyim ilacımı. Hatta sana ilaçlarını tek tek sayıyor, ampul sayılarına kadar, sen de ne kadar şanslıyım yahu, hastaya bak, doğru hasta ayağıma kadar gelmiş ilaçlarını bile söylüyor diyorsun, azcık nabzı yüksek, 130 gibi, olur diyorsun, ağrısı var çünkü ve onun dediklerini yapıyorsun. Ağrım azaldı dedi ve damar yolunu bile çektirmeden gitti. Buraya kadar her şey yolunda, fakat az sonra cam kırılmasına benzer bir ses duyuyor ve aynı hastayı bu sefer sessiz bir biçimde içeriye doğru koşturulan sedyede görüyorsun, kalbi durmuş. EKG çekseydin ST elevasyonu/depresyonu/ventriküler taşikardi/hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon görebilirdin ki bu bulguların tümü kendi ölüm nedenlerini içinde barındıranlardı.
Nefes darlığı
- Satürasyonu 90’ın üstü olsa da tatlı bir takipnesi var hastanın, akciğer parankimi temiz. Hemen alt ekstremite venöz sisteme bakıyorsun, fizik muayenede herhangi bir patoloji yok, sellülit benzeri bir tablo dahi görmüyorsun, D-Dimer göndereyim diye düşünürken aklına zaten yüksek çıkacağı geliyor ve tetkiki manasız buluyorsun. Hasta büyümüş göz bebekleriyle gözlerine bakıyor ve benim derin ven trombozu öyküm var diyor. Bakışların tekrar hastanın venöz sistemine yönleniyor, yine aynı, normalliğin normali. Hasta için doppler usg istiyorsun ancak radyoluğun çoktan hastaneden çıktığını öğreniyorsun, yeni aldığı yazlıktaki dev mangalı yakıyormuş. Hastadaki nefes darlığının azaldığını gördün, EKG bile normal ve taburcu ediyorsun, yalnız diyorsun ki yarın mutlaka derin ven trombozu kontrolü için radyolojiden sıra alın. Gerisini söylememe gerek yok herhalde. Bu tip hastalarda en küçük şüphe pulmoner BT anjiyografi ister, hatta normal raporlansa bile göğüs hastalıkları konsültasyonu ile sonuçlanmalı süreç.
Baş ağrısı
- 50 yaş baş ağrısı, geçen hafta yeni evlerine taşınmışlar, kiraların yükselişi il değiştirme nedeni olmuş ve anlattıkça anlatıyor, sen de sizi uzun uzun dinlemek isterim ama lütfen sadece tıbbi şikayetlerinizi anlatın diyorsun. Daha önce bu tip baş ağrısı çekmediğini, hatta ağrıya boynunun bile katıldığını söylüyor. Acaba diyorsun taşınırken ağır bir şeyler kaldırmış olmayasınız ve düşüncelerin kas ağrısı için acile gelen başka bir hasta aforizmasını zihnine kodluyor, bütün kognitif süreçlerin tek tanı üzerine takılıp kalıyor. Tabii ki, olabilir dedi, dikkatle vücudumu dinleyince tüm vücudumun ağrıdığını bile söyleyebilirim diyor, hatta sağ kolunda uyuşma bile varmış. Ağrı kesici ve taburcu. Otopside anlaşıldı karotis diseksiyonu.
Travma
- Araç içi trafik kazası, vitaller iyi, FAST normal, hgb stabil, batın bt olağan. Hani ne yalan söyleyeyim hastanın genel durumu da iyi, yürüyor, konuşuyor, içiyor. Son günlerde tanık olduğun en iyi trafik kazalarından biri, merak ediyor soruyorsun kazayı. Ben sürücü yanıydım, emniyet kemerim takılıydı, sağa savrulduk, hemen ayağımı tavana koydum, kendimi ittim, neyse ki bu hareketim savrulmamı engelledi ama sol yanımı tavana vurmuşum, şimdi iyiyim diyor. Sürücü yoğun bakıma kaldırıldı, yüksek enerjili travma diyorsun. Bir hemogram daha aldın ve değişmediğini görünce taburcu ettin. Hgb 4 ile tekrar karşında, unutmamak gerek, tüm lab/görüntüleme normal bile olsa yüksek enerji/klinik şüphe halinde hastanın hastaneye yatırılarak izlenmesi gerekmekte, dalak rüptürünü taburcu etmemek için.
Karın ağrısı
- Aksi kanıtlanıncaya kadar doğurganlık çağındaki tüm karın ağrılarının ön tanısı ektopik gebeliktir. Bu hastaların biyokimyası içinde kan B-HCG düzeyi mutlak olmalı. Yirmi sekiz yaş, alt batın ağrısı, sanki sağ alt kadranda daha bir yoğun gibi ağrı. Vitaller stabil, ektopik gebelik olsa tüm batın ağrımalı, hastanın tansiyonu düşmüş nabzı artmış olmalı diye düşünüyorsun. Batın usg istiyorsun, apandis hakkında bir şey yok raporda, batın içi serbest sıvıdan bahsediliyor, hastanın tansiyonu sen tam bu yazıyı okurken düşmeye başlıyor. Apandisite takmış durumdasın kafayı ve rüptüre oldu, o yüzden apandisi göremedi/sadece sıvıyı sezdi radyolog diyor ve genel cerrahi konsültasyonu istiyorsun, terslik bu ya, genel cerrah da ameliyatta, en erken dört saat sonra gelebilirim diyor, sen de hastayı bekletiyorsun, bekletiyorsun, bekletiyorsun ve hemorajik şok nedeniyle hasta ex oluyor. B-HCG lütfen olsun gönderdiğiniz kanların içinde.
Psikiyatri
- Anoreksi hastası, ne kadar zayıf o kadar güzel diyor yıllardır, su, karpuz, peynir derken yıllar birbirini kovalamış, kala kala lif/tendon/bağ dokusu kalmış. Bu ay dördüncü kez acilde, hipoglisemiyle. Sadece bilinci kaybolunca tıbbi yardım arıyor, o zaman da başka birisi tarafından acile getiriliyor, halen yirmi kilo fazlam var diyor, aynalara küsmüş, 9 Eylül’deki Tarkan konserine gitmeliyim, hemen taburcu edin beni diyor. Bu hastada örtük intihar ve kendine zarar veren davranış kalıbı var, belli ki birkaç gün sonra kiloca daha da azalarak bu dünyayı terk edecek. Özetle ivedilikle hastaneye yatırılması gerekmekte, siz isteyin dahiliye/psikiyatri hatta nöroloji konsültasyonlarını, illa ki yatırın şu hastaya, aksi takdirde ölecek.
Onkoloji
- Altmış yaşında, eski kayıtları inceliyor ve bir kez bile acil servise gelmediğini görüyorsun, e-nabızda bile kaydı yok. Garip bir biçimde tedirgin oluyorsun, alışmadığın bir tablo bu, yaşının en az iki katı kadar acil servis başvurusu beklerdin ondan çünkü daha önce hep öyle hastalar gördüm diyorsun. Sırt ağrım var diyor, özellikle geceleri artıyormuş, yatakta bir o yana bir bu yana dönüyorum, bazı geceler gözüme uyku girmiyor diyor, acayip bir ağrı diye ekliyor, böyle batar gibi, oyar gibi, sıkar gibi, tam olarak adlandıramıyor. EKG çekiyor, kardiyak takibe alıyorsun, gram değişme yok tetkiklerde, hepsi beklenen aralıkta. Ağrı kesici bir şeyler yapıyorsun, ağrım azaldı diyor ama tekrar başlayacak, hem de artarak cümlelerini sözlerine ekliyor. Sen de, önemli bir ağrı değil, merak etmeyin, en azından kalbinizle ilişkili değil diyorsun ve kardiyoloji poliklinik kontrolü ile taburcu ediyorsun hastayı. Aylar sonra öğrendin, hasta ölü bulunmuş evinde, birkaç ay önce renal hücreli kanser/metastaz tanısıyla kemoterapiye başlanıldığını öğreniyorsun. İleri yaş yeni sırt ağrısında kanser akla gelmeli.
Acil
Vincent J. Markovchick, et al. Emergency Medicine Secrets. Fifth Edition. Elsevier.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
