Organik nedenli psikiyatrik hastalıklar

Akut duygu, durum veya düşünce bozukluğu olan hastalar deliryum veya demansın varlığı için tıbbi olarak değerlendirilmelidir.

Demans, bellekte, bilişsel azalma ve agnozi, afazi, apraksi ile bağlantılı, kronik ilerleyici değişikliklerdir.

Alzheimer hastalığı demansın klasik tipidir. Bununla birlikte, HIV gibi enfeksiyonlar ve inme gibi diğer nörolojik durumlar demansa neden olabilir. Zıt olarak deliryum, bilinçte akut bir bozukluktur. Deliryum aynı zamanda bilişsel azalmayı da içerir, fakat demansın aksine hastanın bilinç düzeyi azalmıştır. Deliryum kısa süreli başlangıca ve genellikle inişli – çıkışlı bir seyre sahiptir.

Demans

Alzheimer hastalığı demansın en yaygın tipidir. Etkilenmiş yakın bellek kaybı ile başlar. Uzun süreli bellek genellikle korunmuştur. Hastalık ilerleyici olduğu için, hasta artık işlev yapamaz duruma gelinceye kadar daha fazla bilişsel hasar belirgin olur. Öykü ve fiziki bakı, teşhis için en önemli katkıyı sağlar. MR görüntüleme, tanıda önemlidir. Asetil kolinesteraz inhibitörleri (takrin, donepezil), asetilkolinin santral sinir sistemi (SSS) düzeylerini artırmak için kullanılır. Bu tedavi bazı hastalarda hastalığın ilerleyişini geciktirebilir. Bununla birlikte Alzheimer hastalığının son döneme ilerlemesinin önlenebilmesi için elde edilebilen güncel bir ajan yoktur.

Deliryum

Çok sayıda tıbbi problem psikoz ile karıştırılabilen deliryum durumlarına neden olabilir. İlaç intoksikasyonu veya çekilmesi, enfeksiyon, endokrinolojik, metabolik, nörolojik ve kardiyopulmoner düzensizlikler en sık ilişkili bulunan durumlardır.

İlaç intoksikasyonu ve Çekilme

Uyarıcılar; Kokain ve MDMA’yı (ekstazi) da içeren amfetaminler gibi uyarıcı ilaçlar kişilik ve davranış bozuklukları semptomlarına yol açabilir. Bu ilaçlar, aynı zamanda, şizofreni gibi kompanse olmuş bir psikiyatrik hastalığı olanlarda dekompansasyona sebep olabilir. Bunun için doktor bilinç değişiklikleri ve garip davranışları olan hastaları değerlendirdiği zaman uyarıcı ilaç kullanımı olup olmadığını belirlemelidir. Tanı, madde kötüye kullanım öyküsü, karakteristik işaretler ve pozitif ilaç taramasına dayanır. Kokain ve amfetaminlerin her ikisi de sempatik aktivasyon meydana getirirler. Hipertansiyon, taşikardi, dilate pupiller ve aşırı terlemeye sebep olurlar. MDMA sempatik hiperaktivitede azalmaya yol açar ve halüsinojenik özellikleri daha fazladır.

Uyarıcıların psikolojik belirtileri disfori, paranoid psikozlar ve potansiyel olarak deliryum durumunu içerir. Uyarıcılar, aynı zamanda, zayıf uyaran kontrolüne yol açan disinhibasyona neden olur.

Sonuç olarak, akut alımı olan hastalarda, saldırgan, öldürme veya intihar davranışların olması daha olasıdır. Bu özellik, özellikle amfetamin alan hastalarda görülür. Akut toksisitesi olan hastalarda tedavi destek tedavisidir. Benzodiazepinler, amfetamin veya kokain alan ajite ve saldırgan kişilerde tedavi seçeneğidir.

Uyarıcıların çekilmesi başlangıçta anksiyete, anhedoni(zevk alamama) depresyon, yorgunluk ve ilaç kötüye kullanımı için şiddetli arzuya neden olur. Geri çekilme, pulmoner veya kardiyak  bozukluklardan ölüm için belirgin riske neden olmaz. Hastalara, görülen anksiyete ve letarjide düzelme oluncaya kadar, 1-2 hafta süresince destekleyici tedbirler verilir. Bununla birlikte, anhedoni ve arzulamalar haftalarca devam edebilir.

Depresör maddeler

Alkol ve benzodiazepinler klasik depresanlardır. İlaç veya alkol kullanım hikayesi, klinik bulgular eşliğinde tanısı akla gelir. Bu ilaçlar duyularda azalma, letarji, ataksik yürüyüş, nistagmus ve respiratuvar depresyona neden olur. İntoksikasyon semptomları gösteren bireyler ve letarji, depresan kullanımı için değerlendirmeyi gerektirir. Bununla birlikte bu kimyasallar impuls kontrolünü engelleyebilirler ve bazı kişiler depresan kullandıkları zaman paradoksik eksitasyon gösterirler. Aynı zamanda davranışın diğer nedenleri için araştırma önemlidir. Alkol çekilmesi, bu kadar yaygın bir madde kullanımının sebep olduğu, süregelen morbidite ve hatta mortaliteden dolayı dikkate değerdir.

Deliryum tremens, akut psikotik atağa çok benzer bir klinik tabloya neden olabilir. Alkol alımını birkaç saat ile birkaç gün kadar bir süre ile durdurmuş kişilerde deliryum tremens bildirilmiştir. Hastalar klinik olarak hipertansiyon ve taşikardiyi içeren sempatik aşırı doz işaretleri gösterirler. Bu kişiler genellikle aşırı terler ve hastalığın tanımındaki gibi titremektedirler. Deliryum tremensli hastalar, hikaye, otonomik disfonksiyon ve görsel halüsinasyonlarla diğerlerinden ayrılabilir. Tedavi benzodiazepinlerledir. Titre edilen lorazepam infüzyonuna, hipertansiyon, taşikardi ve SSS semptomlarını azaltmak için ihtiyaç duyulabilir.

Opioid ilaçlar

Morfin ve eroin gibi tüm opioid tedaviler respiratuvar depresyon, miyozis ve bilinç bozukluğu klasik triadına neden olabilirler. Tanı, klinik tablo, ilaç taraması pozitifliği veya naloksona yanıt vermesine dayanır. Genellikle opiat kötüye kullanımı olan hastalar, letarjiktir ve anormal davranışlar yoktur. Bununla birlikte, bu kimyasallar kokain, amfetamin gibi sitimülanlarla karıştırılırsa, sonuç fonksiyonel psikoz veya duygulanım bozukluğunu taklit eden deliryumun herhangi bir tipi olabilir.

Halüsinojen ilaçlar

Liserjik asit dietilomid (LSD) ve fensiklidin (PCP) geleneksel halüsinojenik ilaçlardır. LSD oral mukoza boyunca absorbe edilebilir ve postsinaptik  seratonerjik reseptörlere bağlanır. Hasta kaleidoskopik (çiçek dürbünü tipi) halüsinasyonlardan yakınabilir. Bununla birlikte, ilaç aynı zamanda şiddet, intihar fikirleri ve garip bellek içeriği veya geriye dönüşlere sebep olabilir.

Fensiklidin (PCP) bir disosiyatif anesteziktir. Hastalar uyandırılabilir, fakat aniden saldırgan olabilen garip davranışlar sergilerler. Hastalar hipertansif ve taşikardik olabilirler. Aynı zamanda, konsantrasyon kaybı veya mantıksız konuşma gibi davranış bozukluklarına ya da nistagmus veya ataksi gibi nörolojik değişikliklere sahip olabilirler. Tanı, öykü, klinik bulgular ve ilaç tarama testlerinin sonuçlarına dayanır.

Halüsinojenler için tedavi, bağlantılı herhangi bir diğer tıbbi problemin çözülmesi ve sessiz sakin bir çevrede destekleyici tedavi sağlanmasını içerir. Benzodiozepinler, akut ajitasyonu olan hastalarda kullanılabilir.

ENFEKSİYONLAR

Sistemik Enfeksiyonlar

Birçok hasta, özellikle de sistemik enfeksiyonu olan yaşlılar deliryum belirtileri gösterebilir. Bazen, deliryum durumu davranış değişikliklerini içerebilir. Akut bilinç değişiklikleri olan herhangi bir yaşlı hasta sistemik enfeksiyon yönünden değerlendirilmelidir. Tanı, idrar analizi, göğüs radyografisi veya kültürlerde enfeksiyonun kaynağının gösterilmesi ile birleşen klinik tabloya dayanır.

Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları

Ensefalopati, beyin etrafında inflamasyona neden olan çoğunluğu viralolan infeksiyoz bir süreçtir. Klinik belirtiler genellikle ateş ve baş ağrısını içerir. Eğer enfeksiyon beynin limbik alanını etkilerse abartılı psikotik davranışlar ve saldırganlığı içeren kişilik ve davranış değişikleri olabilir. Aynı şekilde, menenjit, deliryum ve bilinç bozukluğuna neden olabilir. Bunun için, eğer bir enfeksiyöz nedenden şüpheleniliyorsa, özellikle ateşli hastalarda bilgisayarlı beyin tomografisi ve lomber ponksiyon yapılmalıdır. Tanı, klinik durumla uyumlu bu iki teste dayanır. Tedavi altta yatan enfeksiyöz veya inflamatuar oluşumu hedef alır. Eğer enfeksiyondan şüpheleniliyorsa mümkün olur olmaz asiklovir ve antibiyotik başlanmalıdır.

Endokrin Ve Metobolik Bozukluklar

Hepatik Ensefalopati

Karaciğer yetmezliğinin etkisindeki hastalar, alışıldık bir şekilde bilinç değişikliği sergilerler. Bu hastalar deliryum tablosunda olabilirler. Aynı zamanda saldırgan ve agresif de olabilirler. Patofizyoloji tartışmalı olmakla birlikte yüksek amonyakdüzeyleri ile korelasyon vardır. Bu yüzden karaciğer yetmezliğinden kuşkulanıldığında, amonyak düzeyi hepatik ensefalopatinin ayırıcı tanısını kolaylaştırmaya yardımcı olur. Tedavi, çoğunlukla, destekleyici tedavinin yanı sıra, karaciğer tarafından temizlenmesi gereken toksinlerin, enteral yoldan verilen laktuloz tarafından temizlenmesidir.

Elektrolit Anormallikleri

Hiperkalemi veya hipo-hipernatremi şeklinde olan sodyum değişikleri değişmiş bilincin en yaygın nedenleridir. Elektrolit anormalliği olanlarda, kişilik ve davranış değişikleri letarjiden daha az görülür. Şayet elektrolit anormalliği uygun bir şekilde doğrulanmamışsa nöbet, koma ve ölüm mümkündür. Neyse ki tanı elektrolitleri içeren rutin biyokimya paneli ile kolayca yapılabilir.

Hipoglisemi

İşlevlerini yerine getirmek için beyin glukoza ihtiyaç duyar. Düşük kan glukoz düzeyleri herhangi bir tip SSS olayını taklit edebilir. Hastalar azalmış bilinç veya inme benzeri fokal nörolojik bulgularla görülebilir. Kan glukoz düzeyinin, davranış değişiklikleri olan her hastada, ilk fırsatta kontrol edilmesi gerekir. Hipogliseminin hızlı düzeltilmesinin kendisi de davranış değişikliklerine sebep olabilir. Hızlı düzeltmeden kaynaklanan şiddet ve saldırganlık kısa sürede düzelir. Eğer glukoz düzeyi düzeltildikten sonra hastanın sahip olduğu semptomlar düzelmiyorsa, nedene yönelik daha ileri araştırmalar sağlanmalıdır.

Tiroid Hastalıkları

Hipertiroidizm ve hipotiroidizm, psikiyatrik  bozuklukları taklit eden akut davranış değişikleri ile karıştırılabilir. Hipertiroidizm anksiyete ve tremora neden olabilir. Bu hastalar genellikle ılımlı hipertansiyon, ağırlık kaybı ve sıcak intoleransı ile süre gelen taşikardi gösterirler. Hipotiroidizmi olan hastalar, yorgunluk semptomlarından deliryum veya komaya kadar değişik klinik görünümler sergileyebilirler. Diğer semptomlar, kabızlık gibi gastrointestinal şikayetleri, soğuğa tahammülsüzlüğü, ağırlık artışını ve adet düzensizliklerini içerir. Tanı, tiroid hormonlarının laboratuar düzeylerine dayandırılarak kolaylıkla konulabilir.

Nörolojik Bozukluklar

Nöbet Bozuklukları

Nöbet geçiren hastalar normal bilinç gösterebilirler veya postiktal durumdan dolayı, bilinçte azalma bulunabilir. Nöbet hikayesi veya tanıklı nöbet aktivitesi tanıya kılavuzluk edebilir. Konvülzan olmayan status epileptikusu tanımak çok daha zordur. Bu hastalar azalmış bilinç ile görülebildikleri gibi uyanık ve alert olabilirler. Hastalar, nöbet odağının lokalizasyonuna bağlı olarak anlamsız bakışlardan saldırganlığa kadar değişik davranış değişikliklerine bile sahip olabilirler. Nörolojik değişiklik veya davranış değişikliği olan hastalarda, özellikle öyküde epilepsi varsa konvülzif olmayan status epileptikus göz önünde bulundurulmalıdır. Gerekiyorsa nöroloji konsültasyonu ve elektroensefalogram tanının doğrulanması için uygun olacaktır.

Serebrovasküler Olaylar

Serebrovasküler olaylar  genellikle fokal güçsüzlük ve bilinç düzeyinde değişiklik ile bağlantılıdır. Etkilenen beyin alanına bağlı olarak, hastalar belirgin bilişsel bozukluğa sahip olabilirler. Hastalar, ilgisizlik veya afaziye ikincil tuhaf davranışlar gösterebilirler. Bunun için kardiyoembolik fenomen veya vasküler hastalık için risk faktörü olan hastalarda herhangi bir Serebrovasküler olay göz önünde bulundurulmalıdır. Beyn BT taraması ve MRI tanıya yardımcı olabilir.

Wernicke Korsakoff Sendromu

Bir klinik tanı olarak Wernicke ensefalopatisi tiamin eksikliğine ikincildir ve çoğunlukla alkolik hastalarda meydana gelir. Ana klinik görünüm ataksi, oftalmopleji (ya nistagmus ya da bakış felci) ve bilinç değişiklikleridir. Bilinç değişiklikleri konfüzyondan deliryuma hatta komaya kadar olan değişiklikleri içerir. Bu yüzden, bu olgu alkol kötüye kullanım öyküsü, görme ve bilinç değişiklikleri olan herhangi birisinde dikkate alınmalıdır. Korsakoff psikozunun gelişimi bu bulgulara eşlik edebilir. Alkol kötüye kullanımı ve malnütrisyonu olan kişiler tiamin almalıdır. Teorik olarak, glukozdan önce alınması gerekliliğini destekleyen çok az kanıt olmakla birlikte, bu öyküye sahip dekstroz verilen kişilere önce tiamin verilmelidir.

Kardiyopulmoner Hastalıklar

Kardiyomulponer sistem hastalıkları belirgin davranış değişikliklerine sebep olabilir. Miyokardial infarktüs, pulmoner ödem ve pulmoner embolizm, ağrı, nefes darlığı ve kötü sonun olası hissine ikincil anksiyeteye neden olabilir. Bu bozukluklar, panik atak ve hatta saldırganlık olarak kendini gösteren belirtilere neden olabilir. Hastalar, aynı zamanda, bilişsel fonksiyonlarda ve bilinçte azalmayla sonuçlanabilen hipoksik ve hipotansif özellikte olabilirler. Tanı, temel kardiyak fonksiyon değerlendirmesi ile birleşen klinik şüpheye dayanır.

Son söz:

Biliç bulanıklığı ile acil servise başvuran hastalarda zamanla yarışan tanılar konulmalıdır. İlk araştırılması gereken litik tedavisine adayı bir inme tanısı var mıdır?  sorgulanmalıdır. ikinci olarak beklenen klinik tabloya uyumsuz muayene bulguları varsa enfeksiyon belirteçleri ile beraber menenjit hastalığının dışlanmasıdır. Daha sonra toksikolojik ve metabolik hastalıklar incelenmelidir.