Lomber disk hernisi

Bel ağrısı şikayeti olan hastaların en önemli yakınması lokalize bel ve eşlik eden bacak ağrısıdır. Yavaş gelişen yaygın, batıcı, hareketle artan, istirahatle azalan, bele ve bacağa yayılan bir ağrıdır. Disk herni ağrıları , yürüme, uzun süreli ayakta durma, öksürük, valsalva manevrası veya oturmayla kötüleşir, sırtüstü pozisyonunda yatma ile rahatlar.
İstirahat ve öne fleksiyonla hafifleyen çift taraflı siyatik ağrı spinal stenoza bağlıdır.
Travma öyküsü olan tüm hastalarda kırık açısından araştırılmalıdır. Yaşlılarda vucut seviyesinden düşme kırığa neden olabilir.
Sırt ağrısının en acil omurga dışı nedeni abdominal aort anevrizma rüptüre olmasıdır.
Eğer hastada sırt ağrısı ve üriner inkontinensı var, idrar sonrası fazla artık hacim  >100mL taşma inkontinensine işaret eder; nörolojik baskılanma ve epidural bası sendromunu düşündürür.
Lomber disk hernileri %95 gibi yüksek bir oranda L4- L5 veya L5- S1 lumbar disk aralığında, göreceli olarak L5 veya S2 sinir köklerinde sıkışma oluşturur. Siyatik, sırt ağrısı olan hastaların sadece %1’inde oluşur ve L3 sinir kökünün altında disk fıtığı veya sinir kökü sıkışması vardır.
Lomber disk hernisinde ağrı, mekanik bası sonucu endonöral kan akımının bozulması ile diskten çıkan proteoglikanların kimyasal irritasyonu sonucu intranöral enflamasyon gelişmesi ile oluşur. Bu iltihabi reaksiyonun ödem, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve lokal demiyelinizasyon ile karakterize olduğu bildirilmektedir.
Kauda ekuina sendromu ; Büyük orta hat disk herniasyonları iki taraflı radikülopatiye veya kauda ekina sendromuna yol açabilir. Disk herniasyonları içinde kauda ekina sendromuna rastlama oranı %1’dir. Kauda ekuina sendromu mesane ve barsak disfonksiyonu ve yürüyememe şeklindeki sakral köklerin paralizisi ile karakterizedir. Perianal anestezi ve anal refleks kaybı vardır.

Nörolojik Muayene;
Her bir özgül spinal sinir köklerindeki kusurları tespit etmeye yönelik olmalıdır. Duyu, başlangıçta dokunma, gerekirse iğne batırma, ısı, propriyosepsiyon ve vibrasyon testleriyle devam edilebilir. Sonra, kas gruplarına odaklanarak gücü değerlendirilir .  Ayak bileği dorsifleksörlerini (L4), ayak başparmağının dorsifleksiyonu (L5) ve ayak bileği plantar fleksörlerini (S1/S2) ayrı ayrı test edilir. Son olarak patella (L3- L4), Aşil (S1) ve Babinski reflekslerini değerlendirilir.

Lomber disk hernisi lokalizasyonları

1- Mediyan: Diskin posterior bölümünde, orta hattan spinal kanala doğru hernilerdir.
2- Paramediyan: Orta hatta yakın olacak şekilde, orta hattın sağ veya sol tarafından, spinal kanala doğru hernilerdir.
3- Posterolateral: Anulus fibrosusun en zayıf yeri olan posterolateral bölümünün, diskin ntervertebral foramene yakın bölümündedir. Disk hernisinin en sık bu lokalizasyonudur.
Tanı klinik ile konur.

 Bel Ağrısını Değerlendirmede Kullanılan Muayene Testleri;

Düz Bacak Kaldırma ve Lasegue testi:
Düz bacak kaldırma testinde siyatik sinir hassasiyetine bakılır. Hasta sırtüstü yatarken diz ekstansiyonda bacak yavaşça kaldırılır, bu esnada belden bacağa doğru yayılan ağrı olursa test pozitif olarak değerlendirilir. Bacak kaldırılırken duramater inflamasyonuna bağlı olarak  30˚-70˚’ler arasında   ağrı oluşmaktadır.  Eğer ağrı belden ziyade bacak arkasında hissediliyorsa ağrı sebebi tendon ve kaslar ile ilgili olabilir. Bunun ayrımı için bacak hafifçe indirilir ağrı kesilince ayak bileğinden dorsi fleksiyona getirilir. Ağrı olması düz bacak kaldırma testinin pozitif olduğunu gösterir. Normal olarak 90˚’ye kadar ağrı ve hareket kısıtlılığı olmamalıdır. Laseque testi ise düz bacak kaldırma testinin eşdeğeridir.  Lasegue testinde hasta sırt üstü yatar ve diz fleksiyonda iken ağrılı bacak kaldırılırılarak diz ekstansiyona getirilir. Siyatik sinir trasesinde ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir.
Düz bacak kaldırma testi, disk fıtığı için bir ön muayenedir, hasta oturur pozisyonda iken benzer bacak ekstansiyonu ve ayak dosifleksiyonu ile kolayca tekrarlanabilir .  Pozitif düz bacak kaldırma testinin L4- L5 veya L5- S1 disk fıtığı açısından %68-%80 duyarlılığı vardır.

Çapraz Düzbacak Kaldırma Testi; Şikayetin olmadığı  bacağın yukarı kaldırırken etkilenen bacaktan aşağı radiküler ağrı olmasıdır. Pozitif sonuç oldukça özgüldür, ama disk fıtığı tarafından sinir kökü basısı için duyarlı değildir.
Femoral Germe Testi: Hasta yüzüstü yatarken diz fleksiyondayken kalça ekstansiyona getirilir. Bu sırada kasıktan diz ön yüzüne doğru yayılan ağrı olursa test pozitif olarak değerlendirilir. Femoral germe testi femoral siniri meydana getiren köklerin basısında (L2-L4) üst seviyeli disk hernilerinde pozitiftir.
Çift bacak kaldırma testi: Hasta yüzüstü yatarken kalça ekstansiyona getirilirken 30′ ağrının başlaması pozitiftir. Faset sendromu ve spindilolistezisi gösterir.
Hoover testi: Alt ekstremitesini yerden kaldıramadığını söyleyen bir hastada her iki ayak topuklarından kavranır ve bacağını kaldırması istenir. Hasta bacağını kaldırmaya çaba gösteriyorsa karşı taraf ayağını aşağıya doğru bastırarak destek bulmaya çalışır. Karşı tarafta aşağıya doğru bir itme hissedilmezse hasta çaba göstermiyor demektir, hastanın doktoru yanılttığını gösterir.

Cox bulgusu: Hastaya düzbacak kaldırma testi yapılırken kalçanın yataktan yükselmesi, foraminal protrüzyonu düşündürebilir.
Neri’nin bowing bulgusu: Hasta ayakta dururken veya yatarken iskiadik siniri gevşetmek için dizini hafif fleksiyonda tutar. Popliteal fossada siyatik sinir üzerine parmakla basınç uygulandığında hastanın ağrısını artırıyorsa test pozitiftir

Radyografik görüntüleme

Düz omurga grafileri Kırık, tümör veya enfeksiyondan şüphelenildiğinde düz omurga radyografisi düşünülebilir.
MRG : Vertebra, omurga kanalı, omurilik lezyonları ve disk hastalıkları için en kesin kararı sağlar.
BT , vertabra kırıkları, faset eklemeler ve omurganın arka yapılarını değerlendirmede en yararlıdır. MRG ile kıyaslandığında omurga kanalı ve omurilik çözünürlüğü zayıftır. MRG yoksa veya çekilmesi uygun değilse BT yararlı olabilir,Epidural apse veya omurilik basısı gibi durumlarda MRG yerine BT miyelografi kullanılabilir.

Lumbar Disk Hernisi Tedavisi

Genellikle lomber disk hernili hastaların %50’si konservatif tedavi ya da doğal seyir sonucunda iyileşir. Tedavinin amacı, erken dönemde ağrıyı kontrol altına almak, tekrarı ve kronikleşmeyi engellemek ve hastayı işe geri döndürmektir.
LOmber disk hernisi tedavisinde kullanılan yöntemler
İstirahat: Yatak istirahati intradiskal basıncı ve paraspinal yumuşak dokulardaki yüklenmeyi azaltarak semptomların geçici olarak iyileşmesine yardımcı olabilir. Normal aktivitelerine dönen hastalar 2 veya 7 gün yatak istirahatı uygulayanlar veya sırt egzersizi yapanlardan daha hızlı iyileşirler. Akut ağrılı dönem gerileyinceye veya belirgin olarak düzelinceye kadar egzersiz programı verilmemelidir. Akut bel ağrısında yatak istirahati alışılmış aktiviteye devam etmenin medikal tedavi ve istirahate göre daha iyi semptomatik iyileşme gösterdiğine dair kuvvetli kanıtlar vardır. Bel ağrılı hastada yatakta uygun pozisyon kişinin en rahat ettiği pozisyondur. İdeal pozisyon dizler ve kalçalar fleksiyonda fetal pozisyondur.
Medikal tedavi: Bel ağrısı tedavisinde nonsteroid antiinflamatuarlar, miyorelaksan, antidepresan, narkotik ve narkotik olmayan analjezik ilaçlar yaygın olarak kullanılmaktadır. İlaçlar inflamasyon, kas gevşemesi, nörotransmitter denge ve santral ağrı algılanması üzerinde önemli fizyolojik etkiler oluşturarak semptomları iyileştirirler. Genellikle temel patolojiyi değiştirmezler. Medikal tedavi ile hastaların %80-90’mda 4-6 hafta da  semptomları geriler.
Analjezik ilaçlar: Parasetamol ilk basamak ajandır. Çoğu NSAI ilaç sırt ağrısı üzerine eşit etkinliğe sahiptir, ama yan etkileri açısından farklılıklar vardır.
Parasetamol 4-6 saate bir 650-975 miligram, 4saatte 4 gramı geçmeyecek şekilde veya
İbuprofen; günde iki kere 800 miligram veya
Naproksen 250-500 miligram günde iki kere kullanılmalıdır.

Miyorelaksanlar: Kas gevşeticileri sırt ağrısını tedavi etmek için yararlıdır. Ancak etkinlikleri tartışmalıdır.
Kas gevşeticilerinden diazepam 5-10 miligram, her 6-8 saate bir ve metokarbamol, 1000-1500 miligram günde dört kere verilir.
Opioidler: Akut disk herniasyonlu ve radiküler basıya bağlı şiddetli ağrılı durumlarda  Nonsteroid analjezik ilaçlar ile yeterli analjezi sağlanamadığında narkotik analjezik kullanımına sıklıkla başvurulur . Orta şiddetli ağrısı olan hastalara opiat analjezikler ancak sınırlı bir süre (1-2 hafta) için önerilmelidir, çünkü bunlar sadece kısa dönem etkilidir.
Kortikosteroidler: Akut bel ağrısı tedavisinde kortikosteroidler oral, intramusküler ve epidural olarak kullanılmaktadır. Epidural enjeksiyon ve faset eklemlere lokal enjeksiyon ile ilgili çalışmaların bazılarında pozitif sonuçlar alınırken, bazılarında serum fizyolojik ve lokal anesteziğe üstünlükleri gösterilmemiştir. Sistemik alınan veya bölgesel veya epidural alana enjekte edilen kortikosteroidlerin özgül olmayan sırt ağısı tedavisinde yeri yoktur.
Antidepresanlar: Kronik ağrı  bel ağrısı ruhsal etkenler ve psikiyatrik tablolarla yakın bağlantı içindedir. Trisiklik antidepresanlar depresyon tedavisinde kullanılandan daha düşük dozlarda kullanıldığında analjezi oluştururlar. Trisiklik antidepresanların başlangıç dozu düşük olmalı, yeterli analjezi sağlanıncaya veya yan etlkiler ortaya çıkıncaya kadar doz arttırılmalıdır. Amitriptilin en sık kullanılan trisiklik antidepresandır .
Fizik tedavi yöntemleri: Amaç ağrı, inflamasyon, muskuler semptomlar ve eklem sertliğini azaltarak semptomatik iyileşme sağlamaktır. Yöntemlerin hem fizyolojik hem de uygulama esnasında fizyoterapistin psikolojik desteği ile sağlanan psikoteröpatik etkisi vardır.
Fizik tedavi modaliteleri çoğunlukla bir arada ve egzersizlerle birlikte kullanılır . Fizik tedavi yöntemlerinin bel ağrısında etkinlikleri konusundakanıta dayalı tıp verileri yetersizdir.
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon yöntemleri

• Termoterapi: Isının fizyolojik etkileri vazodilatasyon, ağrı eşiğinde artma, kas iğciği uyarılmasında azalma, konnektif dokuda kollajen liflerin elastikiyetinde artma ve metabolik aktivitede azalmadır.
• Yüzeyel ısıtıcılar; Cilt ve cilt altı dokulara etkilidir. Sıcak paket, infraruj ve hidroterapi bu amaçla uygulanır. Derin ısı kaslar, kemik ve ligamanlar gibi derin dokuları etkiler. Derin ısıtıcılar ultrason, kısa dalga diyatermi ve mikrodalga diyatermidir.
• Kriyoterapi: Soğuğun fizyolojik etkileri ağrıda azalma, antienflamatuar etki, metabolik aktivitede, kas iğciği aktivitesi, motor ve duysal sinir iletiminde yavaşlamadır. Kas spazmını azaltmak amacıyla akut durumlarda kullanılır. Soğuk paket, soğuk banyolar ve spreyler kullanılır.
• Elektroterapi: Akımların etkisiyle analjezi gelişir, kas kontraksiyonu sağlanır, eklem hareket açıklığı ve kas gücü artar, kas atrofisi gecikir. Akımlarla tedavide daha geniş çaplı A alfa sinir liflerinin stimüle edildiği, nosiseptif impuls transmisyonunun inhibe edildiği, nörotransmitterlerin salınımının arttığı ileri sürülmektedir.
• Biofeedback: Kronik bel ağrılı hastalarda özellikle paravertebral kaslarda oluşan kas gerginliğini azaltmak amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Kronik bel ağrılı hastalarda “biofeedback”in etkin olmadığı konusunda güçlü kanıtlar varken. Akut bel ağrılı hastalarda ise “biofeedback”in etkinliği konusunda yeterli çalışma yoktur.
  Traksiyon: Bel ağrılı hastalarda etkinliği ve uygulaması konusunda sonuçları çelişkili olan traksiyon spinal kaslarda spazmı daha çok refleks inhibisyonla yenerek, omurgada immobilizasyonu sağlayarak ve omurgadaki yüklenmeyi azaltarak semptomları iyileştirir.
• Manipulasyon: Her ne kadar genellikle acil servis tedavisi olmasa da manüplatif tedavi, sırt ağrısı için en tartışmalı tedavi seçeneklerinden birisidir. Manipulasyon ekleme normal fizyolojik işleyişin ötesinde, anatomik hareket sınırlarını aşmaksızın, pasif hareket sınırlarını aşan, elle uygulanan kontrollü ve ani bir itme hareketidir. Manipulasyon pozisyon verme, germe ve mobilizasyondan sonra uygulanan bir işlemdir. Manipulasyon eklem ve spinal segmentlerde kısıtlanmış hareket açıklıklarını yeniden kazandırır, kemik yapıların simetrisini sağlar ve yumuşak doku patolojilerini düzeltir.  Bununla birlikte spinal manüplasyon, iyi kanıt bir düzeyine sahip seçenek olarak kılavuzlar tarafından önerilmektedir.

• Korse: Tam immobilizasyon sağlamasa da lumbosakral hareketi kısıtlamak, abdominal destek sağlamak ve postürü düzeltmek amacıyla kullanılır. Postürü iyi olmayan, abdominal kasları zayıf olan ve obez hastalarda korse kullanımı faydalı olabilir. Korsenin uzunluğu doğru seçilmeli ve arkada sakrumdan alt torakal bölgeye kadar uzanmalıdır. Kural olarak uzunluk 25-30 cm’dir. Korselerin uzun süre kullanımı karın ve sırt kaslarında atrofiye yol açacağından önerilmez. Ağrı azaldığında egzersizlere başlanarak korse çıkarılır. Gövde kaslarının güçlendirilmesi ve nötral pozisyonun bulunması ile doğal korseleme geliştirilmeye çalışılır.
• Egzersiz: Egzersiz bel ağrılı hastaların tedavisinde en sık önerilen temel yöntemlerden birisidir. Genellikle diğer tedavi yöntemleri ile kombine edilmektedir. Son yıllarda fiziksel uyumu iyileştirmeye yönelik aerobik egzersizler tedavi programına eklenmiştir. Egzersiz programı kas iskelet sistemi ayrıntılı olarak değerlendirildikten sonra hastanın gereksinimlerine göre düzenlenmeli ve özellikle, kas gücünü, mobilitesini, fleksibilitesini ve endüransını arttırmaya ve aerobik kapasiteyi iyileştirmeye yönelik olmalıdır. Bel ağrılı hastalarda sıklıkla izometrik, fleksiyon-ekstansiyon ve germe egzersizleri uygulanmaktadır. Dinamik lomber stabilizasyon egzersizlerinin, lomber bölgede ağrısız nötral pozisyonda fizyolojik korselemeyi sağlayarak, disk herniasyonlu hastalarda işe dönmeyi sağlamada başarılı oldukları gösterilmiştir.

• Bel okulu: Grup eğitim programı olan bel okulunun başlıca amaçları, kişileri bel ve bel ağrısı konusunda bilgilendirmek, günlük yaşam ve çalışma esnasında doğru vücut mekaniklerini kullanmayı öğretmek, ergonometrik düzenlemeler yapmak, bel ağrısı ile başaçıkma yeteneğini geliştirmek, kendine güveni arttırarak yaşam kalitesini iyileştirmek ve tekrarlamaları azaltmaktır.

Cerrahi ve diğer invaziv uygulamalar: İnvaziv uygulamalar; epidural steroid enjeksiyonu, epidural lizis, lomber sempatik blok, disk içi enjeksiyonlar, radyofrekans termoregülasyon uygulamaları (sinir, lomber sempatik ganglion, disk, dorsal kök ganglionu radyofrekans termoregülasyon uygulamaları), spinal kord stimülasyonu ve spinal opioid tedavisidir.
Kesin cerrahi endikasyon, masif orta hat disk herniasyonuna bağlı sakral kök paralizisidir.
Göreceli endikasyonlar ise ilerleyici nörolojik kayıp, motor güçsüzlük, dayanılmaz şiddetli ağrı, sık nüks ve uygun konservatif tedaviye cevapsızlıktır. Ancak bu girişimler sonrasında bozulan omurga mekaniği, başka seviyelerden yeni disk hernilerini tetikleyebilir. Başarısız bel cerrahisi sendromu da opere olan hastalarda sıklıkla karşılaşılan başka bir sorundur.