‘Böyleyken ne işler açtı başımıza’
Homeros, İLYADA
Serzeniş
Akut divertikülit özellikle batı toplumunda sık görülen bir hastalık. Seksen beş yaş üstünde %65 oranında el sallıyor. Cerrahi yaklaşım öncelikli olsa da medikal izlem güncel yaklaşım olarak kabul edilmeye başlanıyor.
Tanışma
- Sol alt kadranda kramp tarzında ağrı, bulantı ve kusma ile başvurur genellikle hastalar. Kırk yaş altında atipik klinik klinisyeni yanıltmamalı. Sağ kolon divertiküliti akut apandisiti, transfers kolon divertiküliti pankreatiti, kolesistiti veya peptik ülseri taklit edebilir. Divertikülitin retroperitoneal alana perforasyonu nedeni ile bacak üstünde amfizematöz krepitasyon bile bildirildi. Pankreatit şüpheli hastalarda Balthazar skorunu kullanın kaptanlar. Bu skor (pankreas nekrozu-cerrahi konsültasyonu) tedavi yaklaşımınızı değiştirebilir.
- Öykü ve fizik muayene ile tanıya yaklaşılmakla birlikte şüphe durumunda oral, intravenöz ve rektal kontrastlı tomografi çekilmeli. Direkt grafi ve ultrasonografi tanı için yeterli görüntüleme yöntemleri olarak kabul edilmemeli. Beyaz kürenin tanıdaki sensitivitesi anlamlı değil. Yüz hastanın 60’ında beyaz kürenin normal saptandığı unutulmamalı.
Evet dostlarım, şimdi kaotik yazımız ile tanışın. Ayırıcı tanı fırtınası başlıyor.
- Uriner analiz, karaciğer fonksiyon testleri ve lipaz ayırıcı tanı amaçlı istenebilir. Üriner analizde lökosit esterazın pozitif olması idrar yolu enfeksiyonu tanısı için en güvenilir belirteç. Böbrek fonksiyon testleri kontrastlı inceleme öncesi, kontrastla ilişkili böbrek yetmezliği riski açısından, kağıt üstünde olmalı. Kontrast nefropatisi tanı kriteri: Hastanın serum kreatinin değerinin kontrast verilme sonrasındaki 48 saat içinde bazal değerinin %25’i oranında yükselmesi. Aksi ispatlanıncaya kadar çocuk doğurma çağındaki tüm karın ağrılı kadınlar gebedir. Bu nedenle üretkenlik çağındaki karın ağrılı bayan hastalardan kanda gebelik testi istenmeli. Ektopik gebelik kadın doğum acili olduğundan serum B-HCG düzeyi önemli. Serum B-HCG düzeyi 1500 mİU/ml üstü olup transvajinal ultrasonda intrauterin gebelik kesesi görüntülenemeyen hastalar ektopik gebelik açısından tetkik edilmeli. Pankreas kanseri zemininde pankreatit olan hastalarda batında malign sıvı birikimi görülebilir. Sekonder bakteriyel peritonit; batında asiti olan, genel durumu iyi, ateşi olmayan ve beyaz küresi normal saptanan hastalarda da görülebilir. Bu nedenle batın içi sıvılı olandan sıvı örneklemesi yapın ortaklar.
- Akut divertikülitte acil cerrahi gerektiren durumlar: Fizik muayenede peritonit bulgusu, immünsüprese hastalar, perforasyon, sepsis, abse ve fistül oluşumu, kanser zemininde divertikülit varlığı ve tekrarlayan divertikülit atakları cerrahın telefonunu çaldırır.
- Tedavi: Akut divertikülit hastalarında oral alımı durdurun ve gram (-), anaerop kolonik floraya yönelik antibiyoterapi başlayın. Komplike olmamış divertikülitte per-oral antibiyoterapi (Siprofloksasin+Metranidazol) ve liften zengin gıda ile başarı %70-100‘lere varmakta. Ancak 65 yaş üstü, immünsüprese, ek hastalığı ve beyaz küre değeri>15 K/mm3 olan, ateşi yüksek saptanan hastaları hastaneye devirerek yatır. İmmünsüprese ateş yüksekliği olan akut divertikülit hastalarında nötropenik ateş tanısını karşılayan belirteçler: Ateş yüksekliğinin tek bakışta 38,3 derece üstü olması veya en az 1 saat boyunca 38 derece üstünde seyretmesi. Ve son olarak hemogramda nötrofil sayısının 500/mm³altında yüzmesi.
- Akıbet: Akut divertikülitin yılda %1,5 oranında tekrarlama isteği var. Bu oran 65 yaş üstünde %21’e yükselir. Ataklar tekrarladıkça hastanın medikal tedaviye direnci artar. Tüm atakları tomografi ile görüntülemeyin. Ama komplikasyon şüpheniz var ise batın içi görüntüleme çok hoş olacak.
(s)Özet
- Medikal tedavi etkin.
- Öykü ve fizik muayene tat kaçırıyor ise batın tomografisi iste.
- Ayırıcı tanı amaçlı ek tetkik iste, çekinme.
- Kırk yaş altında atipik klinik beklesen iyi olur.
- Peritonit, immünsüpresyon, perforasyon, sepsis, abse ve fistül oluşumu, kanser şüphesi, tekrarlayan ataklar durmunda hastaneye yatış ve cerrahi düşün.
- Hastayı tekrarlayan ataklar açısından bilgilendir.
Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ
Amfi
- Baker J, Mandaia D, Swadron S. Diagnosis of diverticulitis by bedside ultrasound in the emergency department. J Emerg Med. 2006;30:327-329.
- Komuta K, Yamanaka S, Okada K, et al: Toward therapeutic guidelines for patients with acute right colonic diverticulitis. Am J Surg. 2004;187:233-237.