Hayatın yenilikten fakir mi, rutinize mi oldun, veya eski çemberlerin daireleşti yine, sen suçlusun, hayatında yeni bir şey olmasına hazırsan, o da başlamaya hazırdır, bu kadar işte, kendi geleceğini kendin yaratırsın, bu hastada da dalak rüptürü sorun çıkarmaya hazır, şöyle ki; travma hastası, sol yanı ağrılı, normal vital bulguları var, taşikardisi yok mesela, hemen çıkar mısın işin içinden, hayır bu kadar kolay değil,stabil hasta, normal muayene, dikkat dağıtıcı yaralanma yok, takip edilir; stabil hasta, kaburgalar bile işin içine karışmış, Türkiye’de sayıları giderek azalan göğüs cerrahına davet gönderilir, TOST (travma odaklı sonografik tahmin) yapılır, sonra tomografi; stabil olmayan hastaya ise TOST/peritoneal lavaj gerekir. Şöyle yapsaydım, böyle olacaktı diyemezsin, tecrübelediğin her olay yaşanabilecek en mükemmel kurgudur, egon bunu kabul etmek istemez gerçi, daha iyisi olabilirdi, ben bunu hak etmedim dersin, yanıldın , karşılaştığın her olay mükemmeldir, sızdıran abdominal aort anevrizması bir diğer yaşanan, karın ağrısı, hipotansiyon, distal nabız yokluğu ve yeni tanı anemi anevrizmanın artık kanadığını kanıtlar. Karşına çıkan herkes bir başlangıcın veya bitişin sembolüdür, olabilecekler ancak böylesine pürüzsüz olabilir, yaşadığın olayların bir nedeni vardır, ya bir yere götürür, ya da bir şeyler öğretir, aynı onun sana öğrettikleri gibi, >65 yaş, ailede kanser öyküsü, kilo kaybı, ateş, ileri yaş yeni tanı depresyon, önceki tedavilere yanıtsızlık, uyuşturman olmak, eklemlerde sabah görülen hareket kısıtlılığı, gece ağrıları ve periferik arter hastalığı olanların acil servise başvuruları ileri inceleme gerektirebilir, dikkat edilir, tanı zenginliği göz kamaştırır.
Taburcu Etsen de Dönecekler (Sağlıksız Sağlıklılar)
Grip ayında hapşırdı, biraz da göğsü ağrıdı:Kasım ayında öksürebilir, öksürürken göğsü ağrıyabilir. Aile öyküsünden fakir, sigaradan uzak yaşıyor da olabilir. Mevsimsel kıskaçlar bronşite yönlense de kişide koroner hadiseler beklenmelidir. Konuşan, yürüyen, sırıtan miyoperikarditler kendi isteği ile acilden çıkmak isteyebilir. Hastanın genç olması her zaman ağrıyı fibromiyaljide düğümlemez. EKG eşiğini düşür. Bir de ülkemizde yaşayan yabancılar (Suriye, İran, Irak) göğüs ağrılarını anlatamıyor, bu hastalara troponin isteme konusunda rahat ol. İtfayicilerde görülen hastalıklar:Dün akşam şehrin altı farklı yerinde yangın söndürdü. Haliyle kolları ağrıyor. Bu ağrı farklı, hiç geçmiyor diyor. Sen meslek hastalıklarına takıldın kaldın, işyeri hekimliğinin çözülemeyen soruları ile boğuşmayı sürdürüyorsun. Non steroid, parasetamol derken hastayı eve gönderdin, sen de çıktın acilden. Hastayı acilin girişinde tekrar gördün. Şimdi diğer eli ile kolunu tutuyor, yüzünde acının silinmez izleri var. Tomografi raporunu okuyorsun, septik artrit, anterior mediastinit, nekrotizan fasiit ve çoklu organ yetmezliği. Ventilatörün yanına oturdun, ayarları yapıyorsun. 15 yaşında subaraknoid kanama:Acil servise başvuran baş ağrılarına tomografi çekelim mi, bir tanesini bile atlamadan. Hayır demek isterdim ama bilirkişi böyle düşünmüyor. Mahkemede sana tek söylenecek olan baş ağrısı olan hastana neden tomografi çekmediğin olacak. Giriş/Çıkış kapısı benzetmesini kullanalım. Hastanın başvuru anındaki ağrı şiddeti, semptom tipi, benzer öyküsü, ek hastalıkları neler; çıkış kapısında ise hastanın ayırıcı tanıları ne durumda. Bu hasta neden subaraknoid kanama, menenjit, ensefalit, beyin tümörü olamaz gibi. Bütün olasılıksızları dışladığında geriye kalan olasılık gerçek olur. İki kez geri dönen marfan aortu diseke eder:Klinik bulgular tanımlanmalı, ışıksız gerçekler açığa çıkarılmalı. Semptom ile belirtiler birbirine uymuyorsa ek tetkikler ile tanıya ulaşılmalı. Göğüs/karın ağrısı, göğüs/bacak ağrısı, göğüs/sırt ağrısı, işte bu eşleşmeler ana damarı aklınıza getirsin. Ekleyelim, nörokardiyak semptomlar (kolda güç kaybı, göğüs ağrısı) aort yırtılması gibi bakar. Gözden kaçan batınlar: Süperior mezenterik arterdeki pıhtıyı görememekle, dalak infarktını tedavi etmemekle, doğru hastayı hastaneye yatırmaz iken yanlış hastayı taburcu etmekle, kendinizi savunamamakla suçlanıyorsunuz. Var mı ekleyeceğiniz. Hastamın bulantı kusması vardı, destek tedavi ile semptomları sınırlandı. Batının palpe etmediğim yeri kalmadı, fizik muayenem tamamen normaldi. Tomografi acile uzaktı, personelim azdı. Hasta klinik olarak rahatladı, bana da taburculuk kaldı.
Hastanın oral alımı görülmemiş, vital bulguları eksik kalmış. Hangi temellendirilmemiş dayanaklar ile hastayı taburcu ediyorsun. Yürüyemeyen, konuşamayan, içemeyen hastanın eve gönderilmeyeceğini bilmiyor musun.
Yine aynı şeyleri söylüyorsunuz, gene benzer lafları bana söyletiyorsunuz. Direkt garfi, USG, işte benim rahatlatıcı kanıtlarım, klinik olarak tam rahatlamasını önemsemiyorum, laboratuvar ve görüntülemeyi esas alıyorum.
Size galiba öğretilmedi, hastalıkların sadece sayılar ve görsellerden oluşmadığı. Hem bir hafta içindeki üçüncü başvurusunda hemoglobin 8.3, trombositleri 905, beyaz küresi 17 saptanıyor. Her biri tek tek kötüye giden bu değerler, sizin gibi sadece sayılarla düşüneni bile, neden birazcık olsun ileri incelemeye yönlendirmiyor.
Benim de söyleyeceklerim var. Bakın sayın D….. Boyun ağrısının beklenmeyen nedeni:Tamam biraz hastalık hastası olabilirim. Ama bu benim hasta olmadığımı kanıtlamaz. Nirvana’nın dediği gibi, ‘paranoyak olmam takip edilmediğimi göstermez’.Nörolojik defisitlerin eşlik ettiği boyun ağrıları aksi ispatlanıncaya kadar serviko-vasküler diseksiyondur. Senin biraz önce anksiyete tanısı ile taburcu ettiğin hastada olduğu gibi. Adam 46 yaşına kadar bir kez bile anksiyolitik kullanmamış, terlemesi var ve taburcu edilirken terine basıp düşüyor, çünkü ne derler bilirsin, hasta terliyorsa senin de terlemen gerek, ölüm korkusu içinde olduğunu söylüyor ki, bu çok önemli. Bunların tümünün toplamı senin için anksiyete oldu, hasta bu sefer entübe olarak başvurdu.
Taburculuğu Durumunda 17 Saat İçinde Ölecek Hastalar
A’yı biraz önce taburcu ettin ama karşında yine, afazik, sağ eli tutmamakta. Bilim konusunda uzmanlaşmış, özellikle hematolojiye ilgi duyuyor, ilk başvurusunda anlattı bunları, kısa süren peltek konuşması vardı, ABCD2 skorunu hesaplamadan taburcu ettin, dinmiş yakınmaları görünce en iyi tanıya saplandın,beyin tomografisi normal olan hastayı aspirinle eve gönderdin. İnme öncüllerini hastaneye yatır, en kötü senaryoyu düşün. Meyve, sebze resimlerinden korkan D ile tanışın, sadece manzara resimleri çizerdi. Hep aynı rüyayı gördüğünü anlattı. Rüyasında mezarını yakıyorlardı, 17 saat içinde üç kez acile başvurdu. Sağ alt kadran ağrılı genç D’nin beyaz küresi giderek yükseliyor. İki dakikadan az öykü aldın, birden az abdominal muayene yaptın, görüntülemeler de negatif olunca rahatladın. Şimdi kardiyopulmoner resüsitasyon yapıyorsun, overdeki apsesi rüptüre oldu, sonra sepsis. K suç planlamayı seviyor, en büyük hedefi eczane soymak, şimdi yine başvurdu. Halsizlik içinde, evde ateşi olduğunu söyledi, sen baktın, öyle bir şey saptamadın. K biraz yaşlı aslında, 80 kadar. Taburcu ettiğinde tansiyonu 92 mmHg idi, hem sana demedi mi, tansiyon ilacımı yeni değiştirdim diye, sen de vitaldeki anormalliği hapına bağladın, hırıltılı solunumu umursamadın. Şimdi yoğun bakımda yatıyor, pnömoni tanısı ile. Vitaller normal değil ise enfeksiyon odağı aranır. M her şeyin yükünü çeken biri, zombi gibi. Kendi hayatı yok, başkaları için yaşıyor. Dinlenmek mi, dinlenmek onun için lüks bir eylem. Bazen sıkılıyor tabii bu hayattan, o zaman gözlerini duvara dikip, saatlerce badanaya bakıyor. Söylemedim galiba, doğum sonrası 10. gününde anne kendisi, hayatımın en şiddetli baş ağrısı diyerek acile geliyor. Beyin tomografisi normal, LP yapmadın, ağrı kesici ile eve gönderdin. Bu ikinci gelişi, ağrı hiç azalmamış, daha önce çektiğin tomoya bakıyorsun, sinüziti şimdi gördün, vay be nasıl yakaladım diyorsun, antibiyotik reçete ediyorsun. Tekrar taburcu. Bu sefer arrest olarak başvuruyor, beyin MR’ında karotis ve vertebral arterlerin suladığı alanlarda diffüz kanama var. Postpartum dönemde eklampsi olmaz deme. J 15 yaşında, son 1 haftadır acil servislerde yaşıyor, fabrikada basınç sorumlusu olarak çalışıyor. İşinin stresli, yaşının küçük olduğunu söylüyor. Fabrikada sevilmediğini anlattı. Yemekhanede bile rahat yok. Arkadaşları, senin burada işin ne, git basıncı ayarla, kazanın patlayıp hepimizin ölmesini mi istiyorsun diyor ona. Bu sebeple bodrum kattan hiç çıkamıyor. Nedense baş ağrıları hep işteyken oluyor.Stresli dedik ya iş, yakınmalarının sorumlusu o elle tutulamayan, kokusuz, görünmeyen stres. Her başvurusunda baş ağrısı artıyor, fabrika ona hiç yaramadı. Bu sefer gelmedi, getirildi, kazandan çıkan karbonmonoksit hücrelerini oksijensiz bıraktı, halbuki acilinde gıcır gıcır karbonmonoksit ölçerin vardı. V küçükken karga öldürmüş, yanlışlıkla, bu sebeple kargalar dünyasında istenmeyen olarak etiketlendi. Baktı böyle olmuyor, taburcu olduktan sonra büyük hayvanları avlamaya karar verdi, ayı, leopar, su aygırı gibi. En son file sataşmış, keşke hiç yapmasaydı. Fil, hortumuyla V’yi sarmalayıp tüm kemiklerini kırdı. Bu sebeple acile tekrar geldi. Taburculuk sonrası acile dönen hastada yapılması gerekenler neler. Geri döndüğü için hastaya teşekkür edin, olayın ciddiyetini anlatın, ana şikayeti bulun, geçmiş acil notlarını karıştırın, patolojik bulguların üstüne gidin, tekrar kan gönderin, sayılar kötüye mi gidiyor, bakın, ayırıcı tanıları sıralayın, eve gönderirken iki kez düşünün ve taburculuk önerilerinde bulunun, yakınmalarında artış olursa, çekinmeyin, gelin, burada ışıklar yirmi dört saat yanar deyin.
Hepsini Taburcu Etme
R aslen öfke tutucu olarak çalışıyor, kim öfkelenecek gibi olsa orada bitiyor, Çin aksanı ile konuşup Sırpça yazabiliyor. Kolesistit öykülünün bulantı kusması var, sağ üst kadranına ağrı eklendi şimdi. Destek tedavi ile hafifcene rahatladı, gönderdin, yine karşında, EKG’si geniş QRS’li taşikardi ve anteroseptal miyokard enfarktüsü ile uyumlu. Eski tanıların garabetine kapıldın. A tam bir dolandırıcı, bateri çalıyor, sadece sağ elini kullanmasına rağmen olağanüstü güçlü. Boğaz ağrısı ile acil servise başvuruyor, huzursuzluk hissi tanımlıyor. Akciğer istedin, kardiyotorasik oranı artmış saptadın, hipertansiyon öyküsü var, kalbi büyüten nedeni hemen aydınlattın. Ertesi gün tek yumurta ikizinle karşılaştı acilde. EKG’sinde düşük voltaj, 24 saat sonraki akciğerinde bronkovasküler gölgelerde artış ile, EFsi %15, viral kardiyomiyopatiye ikincil kardiyak tamponadlı. Yoğun bakımda norepinefrin infüzyonu aldı, ayakları iskemiye gitti. Huzursuzluk hissi nefes darlığı eşdeğeri olabilir. Z zincirlerden kaçış ustası, elektrik konusunda uzman, aynı zamanda blok flüt çalıyor. Ağrısı var ve evde aspirinleri ile yaşıyor. Fıstık yer gibi aspirin atıyor ağzına, ilaç olarak görmüyor. Sen kullandığı ilaçları sordun, adını bile anmıyor, ilaç yerine koymuyor. Şimdi yine karşında, bu sefer bilinç bulanıklığı ile. Solunumsal alkalozun eşlik ettiği anyon gaplı asidoza alışık yaşıyor. Kargo şirketine acilin adresini vermiş, yeni aspirinleri geldi, imza atamayacak durumda. Bilinç bulanıklığında AŞONT akla gelsin (aspirin, şeker, oksijen, naloksan, tiamin). S’nin kafasının içi uğultulu, kendini bildiğinden beri. Uğultularını dinlerken gözüne peruklu arı çarpıyor, arı o kadar büyük ki peruk takıyor. Acile başvurdu, göz gözesiniz, şöyle bir baktın, hifemayı göremedin, ön kamaranın 1/3’ünden azını kaplıyor. Gözdeki ağrı giderek artıyor. Bu sefer gördün, 4. dereceden pıhtılı hifema ön kamarayı tamamen doldurmuş, göz içi basıncı altı kişiye yetecek kadar olmuş. Söylentiye göre doktor peruklu arıyı arıyor her yerde. Karşınızda piyanistT, aynı zamanda taklitler yapan komedyen. Neden espiri yapıyorsunuz denildiğinde ailevi problemlerden diyor, çarpıntı yakınması ile başvurdu, nabzı 144 atıyor, sahneye çıkacağım birazdan, stresliyim, ilacımı verin gideyim diyor. Gitti, ama 17 saat sonra tekrar acile getirildi, koma tablosunda. Atriyal fibrilasyonlu hastanın sol orta serebral arteri trombüs ile tıkalı. Nabız > 140 ise organik nedenler zaten aranmalı, görünmeyen p dalgaları için heparin yapılmalı. L’nin hücre bağımlılığı var, basit suçlar işleyip kendini hapse attırıyor, yaşam beni korkutuyor, hiç değilse hücre güvenli diyor. Otuz sekiz haftalık gebe olmasına rağmen dayanamadı, hapse giriş yaptı, nefesi giderek yetmiyor, ilk defa hücreden çıkmak istiyor. Akut romatizmal ateş sekelli, o günden beri mitral kapağı sorun çıkarır. Unutmadan söyleyeyim, mitral stenoz gebeliğin en ünlü kapak sorunu. Daralmış kapak nefes darlığı yapar, gebelik kapak disfonksiyonunu körükler, kalp yetmezliği, disritmi, erken doğum, intrauterin gelişme geriliği ve mortalite artar. Gebelerde sadece astım, pnömoni, pulmoner emboli değil, kapak kusurları da atmosferin oksijenini çalar.
Son Taburculuk
N’nin kişiliği, nasıl demeli, pek bir öz. Adamın tüm dilekleri içten, yaklaşım tarzı her zaman iyiden. Birbirinden farklı duygular sanki tek halede erimiş, ortaya kontrasttan yoksun benlik bilinci çıkmış. Yine öyle günlerden birinde karnı ağrımaya başlıyor, kan, serum, görüntüleme etrafta uçuşuyor. Özellikle diyafram altında hava aranıyor, görünmüyor, çünkü yok öyle bir şey. Ağrı 72 saatini tamamladı, apandisit perfore oldu, kendini sınırladı. Zaten gastroenterit gibi başlamıştı. İçi boş organların kapalı perforasyonları diyafram altına uğramaz. D sinir uçlarındaki ağrıları topluyor, küçük sarı torbalar halinde evindeki derin dondurucuda biriktiriyor, şu anda reflü reflü diye bağırıyor, karşısında reflü bakan istiyor. O günkü doktor da tam reflücü, tezi bile, böyle birbirine uygun hasta doktor görülmedi daha önce. Nerde kaldık, evet, mide asidi dindiriciler başlandı, EKG çekildi. Böyle sanki T’lerin üstüne bastırılmış gibi duruyor veya bana öyle geldi diyor doktor. Akut koronerlerin %20’si sindirim şikayetleri ile başvurur, %30’u ise anti-asitler ile rahatlar, tıkalı koronerler proton pompa inhibitörü ile eve gönderilir. V’nin disleksisi var, kelimeler dışında her şeyi görür, ama işte o kelimeler var ya, onlara körleşiyor. Ne zaman başını belaya soksa okuma alışkanlığını yeniden kazanıyor, disleksi kayboluyor, kitap okumak için belaya bulaşması gerekiyor demek oluyor bu, acilde gördün onu, senkop yakınması ile. Vitaller, hemogram, EKG, travma bakısı falan hepsi normal. Ailesi hep yanında, bu yüzden sana doğru öyküyü vermemekte, dünden beri vajinal kanaması var ve hiç durmayacak gibi gözüküyor diyemiyor. Doğurganlık çağındaki senkop aksi ispatlanıncaya kadar gebedir. B macera peşinde koşmayı sever, dünya krizlerini engeller demek isterdim ama bugün değil çünkü bacağı ağrıyor, baldırı diyebiliriz. Eforla tetiklenen nefes darlığı eklendi, acile gitti, sağdan soldan baktılar, çekiçle vurdular, miyalji dediler. Yarına kadar iyileşmesi gerekiyor, Kim Jong-Un ile görüşecek, 4. Dünya savaşını önleyecek. Yine acilde, umut vadeden çömez acil servis kıdemlisinin yönlendirmesi ile alt ekstremite venöz doppleri yapıldı, normal raporlandı. Artık kesin taburcu. Unutmaman gerekeni unuttun, klinik şüphe halinde negatif Doppler derin ven trombozunu dışlamaz ki. C’nin üvey babası ile ciddi sorunları var, geçenlerde R ile anlaştı, adamın arabasının yeni boyanmış kaportasını çizecekler. Onları bu erdemsiz eylemden V alıkoydu. Biraz da V’den bahsedelim. Boyun ağrıları ile yaşamaya alışmak istemiyor, atravmatik akut gelişen bu ağrı özellikle sol kolunda uyuşma yaptı, güç kaybı yok şu anda. Baktın V elini kolunu oynatıyor, taburcu ettin, bir daha karşıma çıkma dedin. Uyuşması giderek arttı, bu başvurusunda güç kaybı da var kolda. Servikal grafi normal, binbir rica karotis Doppler yaptırdın, o da tam normal. Ateşi yok, neden spinal epidural apse düşüneyim ki, MR çektireyim, medulla spinalisi az sonra nekroza götürecek apseyi görüntüleyim deme. Son karakterimizin adı R. Dört taburculuk yazısı boyunca saydığım kişilerin toplamından oluşuyor, 23 kişiden. Bu kişilik şu ana kadar tanıdığınız en renkli, en büyüleyici insan. Behçet hastalığı ile yaşıyor. Parlak yanan mum bile aydınlatamaz ya yanını, böyle mükemmel birinin sol yanı ağrımamalı. Ağrıyor işte, yapacak bir şey yok. Şiddetli yan ağrısı, hematüri ile. Renal kolik öyküsü bulunmamakta, kırk altı yaşına kadar. Ağrı medikasyonuna başladın, ağrının 10/5 olduğunu öğrendin, gönderdin. Asistoli olarak geldi. Dur sana olayları anlatayım. Önce idrar çıkışı azaldı, sorun diğer böbreğe sıçradı, vücudun dengesi bozuldu, çoklu organ yetmezliği ile devam etti, SIRS, sepsis, şok derken öldü. Yeni tanı çok ağrılı hematüri renal ven trombozu olabilir.
Sonsöz
Bu yazıda A’dan Z’ye taburculuk kabusu okurken göğsünde oluşan baskı hissi acabalar… Kullanılmayan skorlama sistemleri, kısa anamnezler kısa muayeneler, dikkate alınmayan vitaller, tanıyı senin için kolaya hasta için ölüme yormalar… Rutininden çık her zaman kötüyü düşün, taburcu etmek kolay olandır ama hayata tutundurmak senin işin. Hayatında keşkelere yer olmasın. REM @aciltıp.com/Taburculuk Serisi. 2017;(5):2-29.
Not: @aciltıp.com kıdemlisi Özlem Akıncı Dikme’ye sonsözü için teşekkür ediyor
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
