Pediatrik KPR için Değişiklikler
(A-B-C yerine C-A-B)
İnfantlar ve çocuklar için kurtarıcı soluklar yerine göğüs basıları ile KPR’ye başlanır (A-B-C yerine C-A-B). CPR’ye 2 ventilasyon yapmak yerine 30 (herhangi tek kurtarıcı varlığında) veya 15 bası ile (infantlar ve cocukları için için 2 sağlık çalışanı kurtarıcı varlığında) başlanmalıdır.
Göğüs basılarının solunumdan önce gelmesi ile KPR sıralamasındaki major değişiklik pediatrik resusitasyon uzmanları arasında zorlu tartışmalara neden oldu. Çoğu pediatrik kardiyak arestin, ani primer kardiyak arestten ziyade, asfiksiyal olmasından dolayı hem öngorüler ve hem klinik veriler pediatrik CPR için ventilasyon ve bası ihtiyacını destekler. Buna rağmen, pediatrik kardiyak arrestler yetişkin ani (primer) kardiyak areste kıyas ile daha az sıklıktadır ve birçok kurtarıcı emin olmadığı veya şaşkın olduğu için hiç bir şey yapmamaktadır. Pediatrik kardiyak arest kurbanlarının çoğu, tanık tarafından KPR almıyor, buna bağlı olarak tanık aksiyon ihtimalini iyileştirmek için herhangi bir strateji hayat kurtarabilir. Bu nedenle tum yaş gruplarındaki kurbanlar için C-A-B yaklaşımı tanık tarafından KPR uygulanması şansını iyileştirme ümidi ile benimsendi. Bu yeni sıralama ile teorik olarak kurtarıcı soluklar sadece yaklaşık 18 saniye (30 bası için gereken süre) veya daha az (2 kurtarıcı ile) gecikiyor.
Göğüs Basılarının Derinliği: Etkin göğüs basılarını başarmak için kurtarıcılar göğüs on-arka çapının en az üçte biri kadar sıkıştırmalıdır. Bu yaklaşık olarak çoğu infantta 11/2 inc (4 cm), coğu cocukta 2 inc (5cm) ile uyumludur.
Çocuklarda göğüs radyografileri ile yapılan calışmalar göğüs on-arka capının yarısı kadar yapılan basının başarılı olamayacağını gosteriyor. Buna rağmen, etkin göğüs basısı sertce basmayı gerektiriyor ve yeni bilgiler zemininde coğu infant için yaklaşık 11/2 inch (4 cm) ve coğu cocuk için yaklaşık 2 inc (5 cm) derinliği onerilmektedir.
“Solunum İçin Bak, Dinle ve Hisset”in Kaldırılması
“Bak, dinle ve hisset”, hava yolunun açıldıktan sonra solunumun kontrolu sıralamasından kaldırıldı. Yeni ilk göğüs basısı sıralaması ile, eğer infant ve cocuk yanıtsız ve solumuyor (veya sadece ic cekme) ise, CPR uygulanır ve göğüs basısı ile başlanır (C-A-B sıralaması).
Nabız Kontrolü Tekrar Daha Az Vurgulanıyor
Eğer infant veya çocuk yanıtsız ve solumuyorsa veya sadece ic çekme varsa, sağlık çalışanı kurtarıcılar nabzı (infantta brakiyel ve cocukta karotis veya femoral) hissetmek için 10 saniye kullanabilir. Eğer, 10 saniye içinde, nabız hissetmez veya nabzı hissedip hissetmediğinden emin olamaz isen, göğüs basılarına başlarsın. Özellikle acil durumlarda, nabzın olup olmadığını tespit etmek zor olabilir ve calışmalar hem sağlık çalışanları hem halktan kurtarıcıların nabzı guvenilir olarak tespit edemediklerini gostermiştir.
Öneriler aynıdır, fakat ek kanıtlar sağlık çalışanlarının çocukta guvenilir ve hızlı olarak nabzın varlığını veya yokluğunu tespit edemediklerini gösteriyor. Kardiyak arest kurbanına göğüs basısı uygulamamanın riski ve nabız varlığında göğüs basısı uygulamanın rolatif minimal riski duşunulurse, CPR ve ECC için 2010 AHA Kılavuzu eğer bir kurtarıcı nabzın varlığından emin olamaz ise bası yapmasını onermektedir.
Defibrilasyon ve İnfantlarda AED Kullanımı: İnfantlarda defibrilasyon için manuel defibrilator AED’ye tercih edilir. Manuel defibrilatore ulaşılamıyor ise, pediatrik doz ayarlayıcısı ile AED tercih edilir. Eğer hiçbirine ulaşılamıyorsa, pediatrik doz ayarlayıcısı olmayan AED kullanılır.
Sağlık çalışanı kurtarıcılar için nabız kontrolu vurgusu: Ek bilgiler sağlık çalışanlarının nabzın varlığı veya yokluğunu hızlı ve guvenilir olarak tespit edemediklerini gostermektedir. Yanıtsız ve solunumu olmayan cocuklar için eğer 10 saniye içinde nabız tespit edilememişse, sağlık çalışanı kurtarıcılar CPR’ye başlamalıdır.
İnfantlarda AED kullanımı: infantlarda defibrilasyon için bir manuel defibrilator AED’ye tercih edilir. Eğer manuel defibrilatore ulaşılamıyorsa, pediatrik doz ayarlayıcısı ile AED tercih edilir. Eğer hic birine ulaşılamıyor ise, pediatrik doz ayarlayıcısı olmayan AED kullanılabilir.
Yeni olgu raporları infantlarda AED’nin kullanımının guvenli ve etkili olabileceğini gostermektedir. Kardiyak arest sırasında şok verilebilir ritim mevcut olduğu zaman sağ kalım defibrilasyon gerektirdiği için, yuksek doz şok verilmesi şok vermemeye tercih edilir. İnfantlarda AED’nin kullanımını sınırlı kanıt desteklemektedir.
Önemli Konular ve Ana Değişiklikleri
• PALS literaturundeki bircok kilit noktanın gozden gecirilmesi, yeni onerilerden cok var olan onerilerin duzenlenmesiyle sonuclandı; secilmiş konjenital kalp hastalıkları ve pulmoner hipertansiyonu olan bebek ve cocukların resusitasyonu için yeni bilgiler sağlandı.
• Kapnograf/kapnometri monitorizasyonu, endotrakeal tup yerinin doğrulanması için tekrar oneriliyor ve CPR sırasında göğüs basılarının kalitesini değerlendirmek ve iyileştirmek için faydalı olabilir.
• PALS kardiyak arest algoritması, 2 dakikalık kesintisiz CPR periyotları etrafında bakım organizasyonunu vurgulamak için basitleştirildi.
• Monofazik veya bifazik dalga formu ile ilk defibrilasyon enerji dozunun 2-4 J/kg olması makuldur; oğretmede kolaylık için 2 J/kg dozu kullanılabilir. İkinci ve takip eden dozlarda en az 4 J/kg verilmelidir. Eğer ozellikle bifazik defibrilator kullanılıyor ise 4 J/kg’ı aşan dozlar (10 J/kg veya erişkin dozunu aşmamak uzere) guvenilir ve etkili olabilir.
• Yuksek oksijene maruz kalmanın potansiyel zararları hakkında giderek artan kanıtlara dayanarak, hiperoksemi riskini azaltmayı amaclayan, spontan dolaşım geri doner donmez arteriyel oksihemoglobin saturasyonu ≥%94 ama <%100 olacak şekilde solunan oksijenin titre edilmesi (uygun ekipman mevcutsa) için yeni bir tavsiye eklendi.
• Tek ventrikul, palyasyon yapılmış tek ventrikul ve pulmoner hipertansiyon gibi konjenital kalp hastalığı olan bebek ve cocukların resusitasyonu hakkında yeni bolumler eklenmiştir.
• İlaclar hakkındaki bircok tavsiye gözden gecirilmiştir.
Bunların arasında cok ozel durumlar haric kalsiyum uygulanmaması ve septik şokta etomidat kullanımının sınırlandırılması bulunmaktadır.
• Resusitasyon sonrası terapotik hipotermi için endikasyonlar bir miktar netleştirilmiştir.
• Nedeni bilinmeyen ani kardiyak olum için yeni tanısal fikirler geliştirilmiştir.
• Aritmileri olan hemodinamik acıdan stabil olan hastalara kurtarıcıların amiodaron veya prokainamid uygularken mumkunse uzman konsultasyonu istemeleri oneriliyor.
• Geniş kompleks taşikardinin tanımı >0.08 saniyeden >0.09 saniyeye değiştirilmiştir.
Ekshale Edilen CO2 Monitorizasyonu İçin Tavsiyeler
Tum ortamlarda (hastane oncesi, acil servis, yoğun bakım unitesi, servis, ameliyathane) ve hastane ici ve hastaneler arası transfer sırasında dolaşım sağlayan bir kardiyak ritmi olan yenidoğan, bebek ve cocuklarda trakealtupun yerinin doğrulanması için klinik değerlendirmeye ek olarak ekshale edilen CO2’nin olculmesi (kapnografiveya kalorimetre) tavsiye edilmektedir. Mevcut ise devamlı kapnografi veya kapnometri monitorizasyonu CPR sırasında ozellikle göğüs basılarının etkinliği olmak uzere tedaviyi yönlendirmeye yardım ederek faydalı olabilir.
Ekshale edilen CO2 monitorizasyonu (kapnografi veya kalorimetri) genellikle havayolundaki endotrakeal tupun yerleşimini doğrular ve endotrakeal tupun yanlış yerleşimini/yerinden cıkmasını oksihemoglobin saturasyonu monitorizasyonundan daha hızlı gosterebilir. Hasta transportu tupun yerinden cıkma riskini arttırdığı için devamlı CO2 monitorizasyonu ozellikle bu durumlarda önemlidir.
Hayvan ve erişkin calışmaları PETCO2 konsantrasyonu ve CPR sırasında kardiyak output’u arttıran girişimler arasında guclu bir korelasyon olduğunu gosteriyor. Surekli <10-15 mmHg izlenen PETCO2 değerleri cabaların göğüs basılarını daha iyileştirmeye odaklanması ve ventilasyonun aşırı olmadığından emin olunması gerektiğini gostermektedir.
Spontan dolaşımın geri donuşunun klinik olarak saptanmasından hemen once PETCO2 ’de ani ve devamlı yukseliş gorulebilir, bu nedenle PETCO2 monitorizasyonunun kullanımı göğüs basılarına nabız kontrolu için ara verme ihtiyacını azaltabilir.
Taşikardi Yönetimi
Eğer QRS genişliği >0.09 saniye ise geniş kompleks taşikardi mevcuttur.
Yeni bir bilimsel bildiride,6 QRS suresi 4 yaşın altındaki cocukta >0.09 saniye, 4 ile 16 yaş arasındaki cocukta ise ≥0.1 saniye uzamış kabul edildi. Bu nedenle, PALS Kılavuzları yazım grubu pediatrik hasta için QRS genişliğinin >0.09 saniye olduğunda uzamış kabul edilmesinin en uygun olacağına karar verdi. Her ne kadar insan gozu 0.01 saniyelik farkı ayırt etmesi muhtemel olmadığından, EKG’nin bilgisayar yorumu QRS genişliğini milisaniye olarak gosterebilir.
Kardiyak Arest ve Şok Sırasında Kullanılan İlaçlar
Kalsiyum uygulanması ile ilgili oneri, gecmişteki AHA kılavuzlarından daha guçludür: gosterilmiş hipokalsemi, kalsiyum kanal blokoru ile zehirlenme, hipermagnezemi veya hiperkalemi hariçinde pediatrik kardiyopulmoner arestte rutin kalsiyum verilmesi onerilmemektedir. Kardiyak arestte rutin kalsiyum verilmesinin bir faydası yoktur ve zararlı olabilir.
Etomidat minimal hemodinamik etkisi ile bebek ve cocuklarda endotrakeal entubasyonu kolaylaştırdığı gosterilmiştir ancak septik şok tablosundaki pediatrik hastalarda rutin kullanımı onerilmemektedir.
ECC için 2010 AHA Kılavuzunda “tavsiye edilmez” cumlesi daha guclu bir goruşu ifade etmekte ve potansiyel zararı olabileceğini gostermektedir.
Kardiyopulmoner arest sırasında kalsiyum kullanımına karşı daha guclu kanıtlar bu ilacın; gosterilmiş hipokalsemi, kalsiyum kanal blokoru ile zehirlenme, hipermagnezemi veya hiperkalemi gosterilen hastalar dışında, rutin kullanımının onlenmesinin daha cok vurgulanmasına neden oldu.
Etomidatın septik şoktaki erişkin ve cocuklarda kullanılmasının potansiyel zararları, bu durumlarda rutin kullanımını onlemeye yonelik tavsiye verilmesine yol actı. Etomidat adrenal baskılanmaya yol acar ve endojen steroid yanıtı septik şoktaki hastalarda kritik önem taşıyor olabilir.
Kardiyak Arest Sonrası Bakım
Her ne kadar terapotik hipotermi konusunda prospektif randomize pediatrik calışmalara ait yayımlanmış bir sonuc bulunmasa da; erişkin kanıtlarına dayanarak, ani tanıklı hastane dışı VF kardiyak arest resusitasyonu sonrasında komatoz kalan adolesanlarda terapotik hipotermi (32°C ile 34°C) faydalı olabilir. Terapotik hipotermi (32°C ile 34°C) aynı zamanda kardiyak arest sonrası komatoz kalan bebek ve cocuklarda da duşunulebilir.
Yeni yapılan erişkin calışmaları VF dışındaki ritimler de dahil kardiyak arest sonrası komatoz kalan hastalar için terapotik hipoterminin faydasını gostermeye devam etmektedir.
Ani Kardiyak Ölümlerin Değerlendirilmesi
Bir çocuk veya genc erişkinde ani, açıklanamayan kardiyak olum gercekleştiği zaman, tam bir tıbbi ozgecmiş ve aile hikayesi (senkop atakları, nobetler, acıklanamayan kazalar/boğulmalar veya <50 yaşında ani beklenmeyen olum hikayesi dahil) hikayesini alın ve onceki EKG’leri gozden gecirin. Ani, beklenmedik şekilde olen her bebek, cocuk ve genc erişkine; kaynakların elverdiği yerlerde, tercihen kardiyovaskuler patoloji konusunda eğitim almış ve tecrubeli bir patolog tarafından sınırlanmamış otopsi yapılmalıdır. Kanalopati varlığını belirleyebilmek amacıyla genetik analize gonderilmek uzere dokular saklanmalıdır.
Bebek, cocuk ve genc erişkinlerde gorulen bazı ani olum vakaları kanalopati olarak bilinen ve kardiyak iyon transport bozukluklarına neden olan genetik mutasyonlar ile ilişkili olabileceğine dair giderek artan kanıtlar mevcuttur.
Bunlar olumcul aritmilere neden olabilir ve doğru tanı konulması yaşayan akrabalar için kritik derecede önemli olabilir.
Özet
Yenidoğan kardiyak aresti buyuk olcude asfiksiye bağlıdır, buna bağlı olarak 3:1 bası -solunum oranı ile A-B-C resusitasyon sırası, etiyolojinin acıkca kardiyak kokenli olduğu durumlar dışında, aynen surdurulur. Aşağıda yer alan noktalar 2010 yılının önemli yenidoğan konularıdır:
• Pozitif basınclı ventilasyon ya da destek oksijen tedavisi başlanır başlanmaz, değerlendirme 3 klinik ozelliğin eş zamanlı kullanımını icermelidir: kalp hızı, solunum hızı ve oksijenasyon durumunun değerlendirilmesi (en uygun olarak rengin değerlendirilmesi yerine pulse oksimetre tarafından belirlenmeli)
- Resusitasyon ihtiyacının ongorulmesi; elektif sezeryan bolumu (yeni konu)
- Devam eden değerlendirme
- Destek oksijen uygulaması
- Sekresyonların temizlenmesi
- Ventilasyon stratejileri (2005’den bu yana değişmedi)
- Ekshale CO2’nin monitorizasyonu için öneriler
- Bası-solunum oranı
- Preterm infantın termoregulasyonu (2005’den bu yana
- değişmedi)
- Resusitasyon sonrası terapotik hipotermi
- Gobek bağının gec klemplenmesi (2010’da yeni)
- Resusitatif cabaları sonlandırma veya devam etmeme
- (2005’den bu yana değişmedi)
Resüsitasyon İhtiyacının Öngörülmesi: Elektif Sezaryen
Normal vajinal yol ile doğan infantlar ile kıyaslandığında, 37 ile 39 gestasyon haftasında bölgesel anestezi altında elektif sezaryen ile doğan ve antenatal risk faktoru taşımayan infantlar; daha az entubasyon ihtiyacı fakat az da olsa daha fazla maske ventilasyon ihtiyacı göstermektedirler. Bu tür doğumlar maske ventilasyon yapabilecek bir kişi ile yapılmalıdır ancak neonatal entübasyonu yapabilen kişi zorunluluğu yoktur.
Kalp Hızı, Solunum Hızı ve Oksijenasyonun Değerlendirilmesi
Pozitif basınçlı ventilasyon ya da destek oksijen tedavisi başlanır başlanmaz, değerlendirme 3 klinik özelliğin eş zamanlı kullanımını içermelidir: kalp hızı, solunum hızı ve oksijenasyon durumunun değerlendirilmesi.
Oksijenasyon durumu en uygun olarak basit olarak rengin değerlendirilmesi yerine pulse oksimetre tarafından belirlenmektedir.
Rengin değerlendirilmesi subjektiftir. Oksihemoglobin saturasyonunun pulse oksimetri takibi
yonunde normal eğilim ile ilgili yeni veriler vardır.
Oksijen Desteği
Destek oksijen ihtiyacının değerlendirilmesinde ‘probe’ sağ ust ekstremiteye
bağlanarak pulse oksimetre kullanılmalıdır. Termde doğan bebekler için resusitasyona %100 oksijen yerine hava ile başlamak en iyisidir. Destek oksijen uygulaması hava ile oksijenin karıştırılmasıyla düzenlenmeli ve verilecek miktar sağ üst ekstremiteye bağlanan oksimetre rehberliğinde yapılmalıdır (orn; genellikle bilek ya da avuc ici).
Elimizde termde doğan sağlıklı bebeklerin arteriyel oksihemoglobin düzeyi < %60 ile başladıklarına ve >%90 saturasyona ulaşmak için 10 dakikadan fazla zamana ihtiyaç duyduklarına dair guclu deliller vardır. Hiperoksi özellikle preterm bebekler için toksik olabilir.
Sekresyonların Temizlenmesi (Suctioning)
Doğumdan hemen sonra temizlik yapılması işlemi (ampul şırınga ile yapılan temizlik dahil) spontan solunuma karşı belirgin obstruksiyonu olan ya da pozitif-basınclı ventilasyona ihtiyac duyan bebekler için kullanılmalıdır. Mekonyum ile boyanmış amniyotik sıvı ile guclu olmayan bebeklerde mevcut pratik uygulamaların değiştirilmesini onerecek yeterli kanıt yoktur.
Aktif bebeklerin havayolu aspirasyonundan, mekonyum olsa bile, fayda gorduklerine dair kanıt yoktur ve bu aspirasyon ile ilişkili risk kanıtı bulunmaktadır. Amniyotik sıvısı mekonyum ile boyanmış doğan deprese infantların rutin endotrakeal aspirasyonu destekleyen ya da reddeden kanıt bulunmamaktadır.
Ventilasyon Stratejileri
Pozitif basınçlı ventilasyon kalp hızını arttıracak ya da göğüs genişlemesini sağlamaya yetecek kadar yeterli basınç ile uygulanmalıdır; aşırı basınç preterm akciğerinde ciddi hasar meydana getirebilir. Fakat, etkin bir fonksiyonel reziduel kapasite meydana getirmek için gerekli en uygun basınç, inflasyon zamanı, tidal volum ve pozitif end-ekspiratuar basınç miktarı tanımlanmamıştır. Sürekli pozitif havayolu basıncı preterm bebeğin intikalinde yardımcı olabilir. Eğer yüz-maske ventilasyonu başarısız ve trakeal entubasyonun başarısız olduğu veya uygulanabilir olmadığı durumlarda laringeal maske kullanımı düşünülmelidir.
Ekshale CO2’nin İzlenmesi İçin Öneriler:
Her ne kadar kardiyak output düşüklüğünde yanlış negatif ve detektor kontamine olduğunda yanlış pozitif sonuçlar verse de, ekshale CO2 dedektorleri entubasyonu doğrulamak için onerilmektedir.
Endotrakeal entubasyonun doğrulanmasına yardımcı olarak bu monitorizasyon cihazının etkinliğini gosteren daha ileri kanıtlar bulunmaktadır.
Bası-Solunum Oranı
Önerilen bası-solunum oranı 3:1 olarak kalmıştır. Eğer arestin kardiyak etyolojiye bağlı olduğu biliniyorsa yüksek oran (15:2) düşünülmelidir.
En uygun bası-solunum oranı bilinmemektedir.
Yenidoğandaki 3:1 oranı; asfiksi aresti olan pek çok yenidoğan için kritik kabul edilen, yeterli dakika
ventilasyonu sağlar. İki kurtarıcı olduğunda 15:2 oranının kullanılması kardiyak kokenli arresti olan yenidoğanlarda yüksek bası-solunum oranından fayda görebileceğini işaret etmektedir.
Resüsitasyon Sonrası Terapötik Hipotermi
Orta – şiddetli hipoksik iskemik ensefalopati gelişen ≥36 getasyonel haftada doğan infantlarda terapotik hipotermi önerilmektedir. Terapotik hipotermi, yayınlanan klinik calışmalarda olduğu gibi, acıkca belirlenmiş protokoller altında ve multidisipliner bakım ve uzun dönem takip imkanı olan kuruluşlarda uygulanmalıdır.
Hipotermi oluşturulan ≥36 getasyonel yaşa sahip orta ve şiddetli hipoksik iskemik ensefalopatisi olan yenidoğanlar ile yapılan randomize kontrollu çok merkezli pek cok calışma, 18 aylık izlem sonunda soğutulan bebeklerin daha düşük mortalite ve daha az sinir gelişim kusuruna sahip olduklarını gösterdi.
Göbek Bağının Geç Klemplenmesi:
Resusitasyon ihtiyacı olmayan term ve preterm infantlarda en azından 1 dakika kordun geç klemplenmesinin faydasını ortaya koyan artan miktarda kanıt bulunmaktadır. Resusitasyona ihtiyac duyan bebeklerde kordun geç klemplenmesini oneren ya da ret eden yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Resüsitatif Çabaları Sonlandırma veya Devam Etmeme
Yeni doğan bir bebekte kalp sesi yoksa ve 10 dakika boyunca alınamadıysa, resusitasyonun durdurulmasının düşünülmesi uygundur. Kalp sesi alınmaksızın 10 dakikanın üzerinde resusitasyona devam etme kararı arest etiyolojisine, bebeğin gestasyonel yaşına, komplikasyon varlığı ya da yokluğuna, terapotik hipoterminin potansiyel rolune ve ebeveynlerin kabul edilebilir morbidite riski hakkındaki daha once belirttikleri duşuncelerine gore alınmalıdır. Eğer gestasyon, doğum kilosu ya da konjenital anomaliler hemen hemen kesin olarak erken olum ile ilişkili ya da az sayıda kurtulacak bebekte kabul edilemez yuksek morbidite ile muhtemel ise, resusitasyon endike değildir.
Resusitasyonla ilgili etik konular, değişik ortamlarda meydan gelmesi (hastane içinde ve dışında), farklı uygulayıcılar arasında olması (halktan veya sağlık personeli) ve temel ve/veya ileri yaşam desteğinin başlatılması veya sonlandırılmasını iceren karmaşık durumlardır. Tüm sağlık çalışanları, resusitasyona ihtiyac duyan bireye yardım ederken etik, yasal ve kültürel faktörleri göz önünde bulundurmalıdır. Her ne kadar yardım eden kişiler resusitasyon esnasında karar verme surecinde rol oynuyorsa da, bu kişiler bilim, kişinin veya vekillerinin tercihleri ve yerel ilke ve yasa gereklilikler doğrultusunda yönlendirilmelidirler.