Entübasyon
‘Kan bile kırmızı değil’
Cartel
- AOHİME mnemoniğini hatırlamak yerinde olacak. Aspirasyon-sıvı dolu bir havayolu entübasyon şansınızı azaltır/Oksijen-preoksijenizasyon mortaliteyi kırmızı alandan uzaklaştırır/Havayolu cihazları-içinde guide olan doğru büyüklükte entübasyon tüpünü kim sevmez/İlaçlar-paraliz, IV hidrasyon, vazopressörler/Monitör-en azından 5 dk bir otomatik tansiyon ölçülmeli, alarm ayarları diğer vitaller için aktif olmalı/Ekipmanlar-defibrilatör, invaziv havayolu cihazları aranarak değil bakılarak ulaşılabilir yerlerde bulunmalı, şeklinde özetleyebiliriz.
- Zor havayolu: Entübe etmek mi, etmemek mi, işte bütün mesele bu. Entübasyon başlı başına bir seremonidir. Entübasyon öncesi ve sonrası entübe etmek kadar önemli. Girişim fayda içerdiği kadar beraberinde komplikasyonları da barındırır. LEMON kısaltması zor havayolları için oluşturulmuştur.
- Look: Kraniyofasiyal travma, kısa-kalın boyun, küçük çene, büyük dil, belirgin kesici diş varlığı.
- Evaluate (3-3-2 kuralı): Üç parmak hastanın üst ve alt dişleri arasına, üç parmak hyoid-mental mesafeye, iki parmak tiroid-ağız tabanı mesafesini içermelidir.
- Mallampati: Anestezinin ilgi alanına girer, acilde kullanımı uygun değildir.
- Obstruction: Oral pasajı tıkayan kan, kusmuk ve yabancı cisim varlığı.
- Neck mobility: Dejeneratif eklem hastalığı, romatoid artriti olan geriatrik hasta grubunun hareket ettirilemeyen boyunları için kullanılır.
- Bu madde de bizden: Entübe etmeyi planladığınız hastayı limon sıkar gibi incelemeniz gerekmekte.
- EtCO2 zamanı artık: Japonlar yapmış dostlarım, artık hastanın doğru havalandığını söylemek için elinizde EtCO2 değerinin olması gerekmekte. Komşunuzun yaşadığını attığı çöplerden anlamanız gibi hastanın etkin havalandığını da oluşturduğu karbondioksitten anlama ilkesine göre çalışır. Hastane öncesi alanda entübe edilen hastalarda endotrakeal tüp sabitleyici, servikal collar ve kapnograf tüp dislokasyonlarını engelleme/fark etmek için kullanılmalıdır. PEtCO2 değerinin 35-45 mmHg aralığında olması hedeflenmelidir.
- Hızlı ardışık entübasyon: Entübasyon girişimi tüm arrest hastalarda gerekli midir? Bu soru ayrı bir konu başlığı olmakta. Entübe edilmesi gereken hastalar kimlerdir. Salondaki uğultu bu yazının yazıldığı odadan bile duyuluyor. Ama konuyu tek tek maddeleştirmemiz gerektiğinde seslerin azaldığı hissediliyor. Entübasyon gereklilikleri:
- Bilinç durumunda hızlı ilerleyen bozulma
- Koma
- Kontrol edilemeyen nöbet-‘acil nöbeti değil’
- Havayolu obstrüksiyonu nedeni olabilecek maksillofasiyal travma
- Havayolu yanıkları –‘Sabiha Gökçen değil’
- Apne periyodları
- Bilinç durumunu bozan veya bozabilecek intoksikasyonlar
- Anjiyoödem-Anafilaksi – ‘ACEİ kullanım öyküsü entübasyon kararını hızlandırmalı’.
- Entübasyon ve ilaçlar: Etomidat ve roküronyum birlikteliği uygun bir evlilik değildir. Etomidat 7-14 dakika etkili, roküronyum ise yaklaşık 45 dakika etkilidir. Hastanın tüm acil servis çalışanlarını dinleyip dava edeceği kişilerin adlarını ezberlemesini istemiyorsanız uzun etkili paralizan ile kısa etkili indüksiyon ajan birlikteliğini hastanıza uygulamayın.
- Entübasyon doğrulama: Çok eskiden ölüm ağız çevresine yaklaştırılan aynada oluşmayan buhar ile anlaşılırmış. Benzer mekanizmadan yola çıkarak kapnograf icat edildi. Peki, entübasyon en sağlıklı nasıl doğrulanır. Akciğeri dört kadrandan dinlemekle mi, hastanın pupillerinin ışığa yanıtı ile mi, vokal kordların arasından geçtiğini iddia edenin sözleri ile mi? Hayır, hiçbiri ile değil. Güvenebileceğiniz tek cihaz muhtemelen acil servisinizde olmayan kapnograftır ve post entübe hasta için sedasyon algoritmasında benzodiazepin olmadığı (benzolar deliryum yapabilir) unutulmamalı, ilk önce ağrı tedavisi yapılmalı (örn fentanil/morfin/dilaudid) sonra propofol/ketamin/deksmedetomidin etkin sedasyon için gereklerin.
- RSI: 1. Premedikasyon (fentanil (kimse hastasının ağrı şokuna girmesini istemez)-lidokain-az doz paralitik)/2. indüksiyon/3. paraliz basamaklar. Sedasyon için 1-1.5 mg/kg ketamin-tansiyonu yükseltebilir hipertansif hastalarda dikkatli olunmalı, 0.3 mg/kg etomidat-septik şokta adrenal supresyon yapabilir, 0.5 mg/kg propofol-antikonvülzandır, hipotansiyon yapabilir. Paralitik ajanlar için elimizde süksinilkolin 1.5 mg/kg-hiperkalemi-artmış intrakranial ve intraoküler basınçta kontraendike ve roküronyum 1 mg/kg IV (tüm ilaçlarımız intravenöz) var.
Solunum
PMID: 25447559
doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
doi: 10.1067/mem.2001.112098
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
