Kalsiyum Kanal Blokörü (KKB) zehirlenmesi
Kalsiyum kanal blokörü ilaçlar, hipertansiyon, hipertrofik kardiyomiyopati, supraventriküler aritmi, migren ve anjina pektoris tedavisinde kullanılırlar. Zehirlenme, ilaç etkileşmelerine bağlı olarak tedavi dozlarında, kazayla ya da özkıyım amacıyla bu ilaçların yüksek dozda alınmasıyla oluşur.
Kalsiyum Kanal Blokörü İlaçların Toksik Etkisi
Kalsiyum kanal blokörü ilaçlar, hücre içine kalsiyum girişini azaltarak koroner ve periferik damarlarda genişleme, kalbin kasılma gücünde azalma, atrium ventrikül iletisinde yavaşlama ve sinüs düğümünde baskılanma yaparlar. Periferik damar direncinin düşmesine bağlı olarak refleks taşikardi görülebilir. Sık kullanılan Kalsiyum kanal blokörü ilaçların özellikleri aşağıda görülmektedir.
Kalsiyum kanal blokörü ilaçların özellikleri
İlaç |
Yarılanma ömrü (saat) |
Ağızdan tedavide günlük en yüksek doz |
Başlıca etki yerleri* |
| Amlodipin | 30-50 | Yetişkin: 10 mg Çocuk: 0,6 mg/kg | Damarlar |
| Felodipin | 11-16 | Yetişkin: 20 mg Çocuk: 0,6 mg/kg | Damarlar |
| İsradipin | 8 | Yetişkin: 20 mg Çocuk: 0,8 mg/kg | Damarlar |
| Nifedipin | 2-5 | Yetişkin:180 mg Çocuk: 3 mg/kg | Damarlar |
| Nisoldipin | 4 | Yetişkin: 60 mg Çocuk: Bilinmiyor. | Damarlar |
| Nitrendipin | 2-20 | Yetişkin:80 mg Çocuk: Bilinmiyor | Damarlar |
| Verapamil | 2-8 | Yetişkin: 480-720 mg Çocuk: 8 mg/kg | Kalp, Damarlar |
| Bepridil | 24 | Yetişkin: 300-400 mg Çocuk: Bilinmiyor | Kalp, Damarlar |
| Diltiazem | 4-6 | Yetişkin: 360-540 mg Çocuk: 3,5 mg/kg | Kalp, Damarlar |
| Nikardipin | 8 | Yetişkin: 120 mg Çocuk: Bilinmiyor | Kalp, Damarlar |
Kalsiyum kanal blokörü ilaçların toksik dozları
Beta blokörler, nitratlar ya da diüretiklerle birlikte kullanıldığında, kalsiyum kanal blokörlerinin dolaşım sistemi üzerindeki etkileri şiddetleneceği için tedavi dozlarında bile ciddi zehirlenme bulgularına ve ölüme neden olabilirler. Akut olarak alındığında günlük tedavi dozlarını aşan dozların tümü toksik kabul edilir (Tablo 1). Küçük çocuklarda tek bir tabletin alınması bile öldürücü olabilir.
Kalsiyum kanal blokörü ilaçlarla zehirlenme de belirti ve bulgular
Hipotansiyon ve bradikardi sıktır. EKG’de PR uzaması (verapamil ile tedavi dozunda bile), QT uzaması ile birlikte ventrikül aritmileri (“Torsade de Pointes”, özellikle biperidil ile) olabilir. Kardiyojenik olmayan akciğer ödemi, uykuya eğilim, bilinç değişiklikleri, bulantı, kusma, metabolik asidoz ve hiperglisemi görülür.
Kalsiyum kanal blokörü ilaçlarla zehirlenme de Tanı
İlaç alma öyküsü ile birlikte hipotansiyon ve bradikardi gibi bulgularla konur. Olası ilaç etkileşmesi yönünden hastanın altta yatan hastalığı ve kullandığı diğer ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır. Hipotansiyon ve bradikardinin eşlik ettiği atrium ventrikül bloklarında QRS’te uzama yoksa kalsiyum kanal blokörü zehirlenmesi düşünülmelidir. Sempatolitik ve beta blokör ilaçlarla zehirlenmelerde de benzer bulgular oluşabilir.
Serum ya da kan düzeyleri ölçümünün tedavinin düzenlenmesinde yararı yoktur. Diğer Laboratuvar İncelemeleri
İleti bozukluklarının tanısı için EKG izlemi yapılır, asidoz tanısı için kan gazı, hiperglisemiyi saptamak için kan şekeri ölçülür.
Kalsiyum kanal blokörü ilaçlarla zehirlenme de Tedavi
Acil ve Destekleyici Tedavi
Gerekiyorsa temel ve ileri yaşam desteği verilir. Ağız yoluyla kalsiyum kanal blokörü almış, belirti ve bulgusu olmayan hastalar en az 6 saat, başta sürekli salıveren (SR) olmak üzere modifiye salıveren tablet alanlar en az 18 saat, sürekli salıveren verapamil içeren tablet alanlar ve klinik belirtileri olan tüm hastalar EKG izlemiyle en az 24 saat gözlemde tutulmalıdır.
- Hipotansiyonu olan hastada konjestif kalp yetmezliği yok ise 10-20 mL/kg serum fizyolojik infüzyonla verilir. Sıvı verilen hastalar akciğer ödemi bulguları yönünden izlenmelidir.
- Hipotansiyon, tek başına sıvı tedavisine yanıt vermiyorsa düşük doz dopamin verilir. Dopamin ven içine 10-20 mikrogram/kg/dk hızla başlanıp, infüzyon hızı yetişkinde 50 mikrogram/kg/dk, çocukta 30 mikrogram/kg/dk’ya kadar artırılabilir. Dopamine yanıt alınamazsa adrenalin yetişkinde 1-4 mikrogram/ dk, çocukta 1-2 mikrogram/dk ya da 0,1-1 mikrogram/kg/dk ven içine infüzyon biçiminde uygulanır. Hipotansiyonun eşlik edebileceği tüm aritmiler tedavi edilir.
Kalsiyum kanal blokörlerine Özgül Antidot ilaçlar
- Kalsiyum kanal blokörü zehirlenmesinde kalsiyum ve glukagon tedavisine yanıt vermeyen olgularda insülin ve glukoz kullanılır. Tüm bu girişimlere yanıt vermeyen bradikardisi olan hastalara kalp pili takılır.
- Kalsiyum (Calcium-Picken®, % 10’luk kalsiyum glukonat/levulinat, 10 mL ampul): Yetişkinde % 10’luk kalsiyum glukonat/levülinattan 10-20 mL, çocukta 0,2 mL/kg ven içine yavaş infüzyonla verilir. Bradikardi oluşursa infüzyon durdurulur. Damar dışına kaçarsa nekroz oluşturur.
- Glukagon (GlucaGen Hypokit®, 1 mg/mL glukagon hidroklorür): Yetişkinde 3-5 mg ven içine 1-2 dakikada verildikten sonra, yanıt alınıncaya dek 3 dakikada bir yinelelenerek en çok 17 mg verilir, ardından 1-5 mg/saat infüzyon yapılır. Çocukta ven içine 0,05 mg/kg her 3 dakikada bir bolus olarak en çok 10 mg verilir, ardından 0,05-0,1 mg/kg/saat hızda infüzyon yapılır.
- İnsulin ve glukoz: İnsülin ven içine 0,5-1 U/kg bolus biçiminde verilip, sonrasında 0,5-1 U/kg/saat hızda infüzyon sürdürülür. İnsülinle birlikte glukoz tedavisi için yetişkinde dekstrozun sudaki % 50’lik çözeltisinden 50 mL ya da % 30’luk çözeltisinden 80 mL, çocukta % 10’luk çözeltisinden 2,5-5 mL/ kg, kan şekeri 100-150 mg/dL arasında tutulacak biçimde yinelenen dozlarda verilir. İnsülin düzeyi yükseltilirken glukoz düzeyi normal tutularak insülinin pozitif inotropik etkisinden yararlanılması amaçlanır.
Arındırma: Kusturma yapılmaz. Yüksek dozda alınmışsa ilk 1 saat içinde aktif kömür verilmelidir. Mide yıkaması yaşamı tehdit edecek miktarda ilaç alınmasından sonraki 1 saat içinde yapılır. Modifiye salıveren tabletlerle oluşan zehirlenmelerde geç dönemde de mide yıkaması önerilir.
Atılmanın Artırılması:Kalsiyum kanal blokörlerinin proteinlere bağlanma oranı yüksek olduğundan hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkisizdir. Modifiye salıveren tabletler yüksek dozda alındığı yinelenen dozda aktif kömür önerilir.
Yönetim: Bilincin kapalı olması ve destek tedaviye yanıt alınamaması, dirençli hipotansiyon ve bradikardi, EKG izleminin yapılamaması durumunda hasta yoğunbakım koşullarında izlenmelidir.
Kaynaklar
- Neal L.Benowitz. Calcium Antagonists. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:144-147.
- Olson KR, Erdman AR, Woolf AD, Scharman EJ, Christianson G, Caravati EM, Wax PM, Booze LL, Manoguerra AS, Keyes DC, Chyka PA, Troutman WG. Calcium Channel Blocker Ingestion: An Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of- Hospital Management. Clin Toxicol 2005;43:797-822.
- Megarbane B, Karyo S, Baud FJ. The Role Of insulin and Glucose (Hyperinsulinaemia/ Euglycaemia) Therapy in Acute Calcium Channel Antagonist and Beta-Blocker Poisoning. Toxicol Rev 2004;23(4):215-222.