Demir içeren ilaçlarla zehirlenme

Bu ilaçların, çocuklarda kaza ile, yetişkinlerde ise özkıyım amacıyla yüksek miktarlarda alınması zehirlenmeye yol açar. Demir içeren vitaminlerin kullanımı sırasında da doz aşımına bağlı zehirlenmeler görülebilir.

Elementel demir miktarları:

• Demir fumarat % 33,
• Demir klorür % 28,
• Demir sülfat % 20,
• Demir glukonat % 12 oranında içerir.

Toksik Etki Mekanizması                      

Demir ağız yoluyla alındığında sindirim kanalı mukozasını aşındırır. Serbest radikal oluşumu ve lipid peroksidasyonuyla hücre yıkımına neden olur.

Demirin Toksik Dozu:

Elementel demirin 20 mg/kg’dan çok alınması doz aşımına, 40 mg/kg’dan çok alınması ise ciddi demir zehirlenmesine neden olur. Ölümcül etkisi 60 mg/kg’dan daha çok alındığında görülür.

Belirti ve Bulgular

Demir içeren ilaçların ağız yoluyla alınmasına bağlı zehirlenme akut evrede nekrotizan gastroenterit bulguları ile gider. Belirti ve bulgular, her hastada görülmesi gerekmeyen dört evrede izlenebilir:

1. evre: Zehirlenmeden 0,5-2 saat sonra başlar ve kusma, kann ağrısı, hematemez, hematokezya, hipotansiyon, hiperglisemi, ciddi olgularda letarji, lökositoz, şok, metabolik asidoz ve pıhtılaşma bozukluğu ile gider.

2. evre: Birinci evreden sonra gelişen, zehirlenmeyi izleyen ilk 12 saat içinde karşılaşılan geçici ve yanıltıcı bir iyileşme dönemidir.

3. evre: Birinci evreden sonra, 12-48 saat içinde gelişen, ağır şok, şiddetli asidoz, siyanoz ve ateşle giden bir süreçtir. Sepsis, çoklu organ yetmezliği, pıhtılaşma bozukluğu ve hipoglisemi gelişir.

4.evre: Zehirlenmeden sonra günler/haftalar alan süreçtir. Demirin aşındırıcı etkisi ile oluşan nekroz sonucu mide-barsak sisteminde skarlar, darlık, hatta tıkanma görülebilir.

Demir içeren ilaçlarla zehirlenme Tanısı

Serum demir düzeyi ilaç alındıktan 4-6 saat sonra ölçülür. Normal serum serbest demir düzeyi 50-150 mikrogram/dL, total demir düzeyi 450-500 mikrogram/dL’dir. Toplam demir düzeyinin 800-1000 mg/dL’ye ulaşması ciddi zehirlenmeyi gösterir.

Diğer Laboratuvar İncelemeleri

Tam kan sayımı: Lökositoz (>15000′in üzerindeki değerler ciddi zehirlenme belirtisidir) Biyokimyasal incelemeler: Sıvı ve kan kaybı nedeniyle elektrolit tablosu bozulur. Kan şekerinin 150 mg/dL’nin üzerinde olması ciddi zehirlenme belirtisidir. Ağır olgularda karaciğer işlev testleri bozulabilir, PT, PTT uzar. Kan gazları: Laktik asidoz görülebilir. Ayakta karın grafisi: Demir radyoopak olduğundan, ciddi olgularda mide bağırsak kanalında görüntülenebilir.

Tedavi

Bulantı, kusma gibi sindirim sistemine ilişkin bulguları olan ve 6 saat boyunca belirtileri kötüye kötüye gitmeyen hastalar genellikle iyileşirler, ancak, ilk 12 saatteki yanıltıcı belirtisiz dönem atlanmamalıdır. Ciddi zehirlenmelerde hızlı ve etkin tedavi gerekir.

Acil ve Destekleyici Tedavi

Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği sağlanır. Nekrotizan gastroenterit, kan ve sıvı kaybına, hipotansiyon ve şoka neden olabileceğinden ven yoluyla sıvı desteği, hipotansiyon ve şok tedavisi uygulanmalıdır. Varsa sıvı elektrolit dengesizliği düzeltilmeli, konvülsiyon tedavi edilmelidir.

Özgül Antidot ve İlaç

Aşağıdaki durumlardan herbirinde deferoksamin ile şelasyon tedavisi yapılır: 1- Ciddi klinik bulguları (letarji, asidoz, hipovolemi, karın ağrısı) olan hastalar 2- Yineleyen hafif belirtileri olan tüm hastalar (birden fazla kusma, bir kereden fazla yumuşak dışkılama) 3- Serum demir düzeyi 350-500 mikrogram/dL olan, belirti gösteren ve göstermeyen tüm hastalar 4- Mide yıkamasına karşın karın grafisinde radyoopak demir parçacıkları görülen hastalar Deferoksamin (Desferal® 0,5 g flakon) 15 mg/kg/saat hızında ven içine infüzyon ile verilir. Günlük toplam ilaç miktarı 6 g aşmamalıdır. Tedavi hastanın durumuna göre 24 saat sürdürülebilir. Daha uzun süre kullanılacaksa akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişebilir. İnfüzyon sırasında hipotansiyon, döküntü, yüzde kızarıklık hatta anafilaksi olasılığı akılda tutulmalıdır. Gebelere de deferoksamin tedavisi uygulanabilir.

Arındırma, Atılmanın Artırılması

Aktif kömür etkili değildir. Alınan elementel demir 20 mg/kg’ın üzerinde ise, zehirlenme belirtileri ya da radyolojik olarak midede demir bulunduğuna ilişkin bulgu varsa mide yıkanır. Yıkama sonrası radyolojik inceleme yinelenir. Bulgu sürüyorsa polietilen glikol ile tamponlanmış elektrolit çözeltisi (Golytely® Barsak Temizleme Tozu) tüm bağırsak yıkaması yapılır.   Serum demir düzeyi 1000 mikrogram/dL üzerinde ise kan değişimi yapılır, ancak klinik etkinliği kanıtlanmamıştır.

Yönetim:

Şelasyon tedavisi gereken hastalar acil, destekleyici tedavileri yapıldıktan sonra donanımlı bir sağlık kuruluşuna gönderilir.

Kaynaklar

1. Editorial Staff: Iron (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX® System. Thomson Micromedex,Greenwood Village,Colorado(Vol 125, expires 9/2005).

2. Ellenhorn MJ. Metals and Related Compounds. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorn’s Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:1532-1613.

3. BaranwalAK, Singhi SC. Acute Iron Poisoning: Management Guidelines. Indian Pediatrics 2003;40:534-540.

4. Manouguerra AS, Erdman AR, Booze LL, Christianson G, Wax PM, Scharman EJ, Wolf AD, Chyka PA, Keyes DC, Olson KR, Cravati EM, Troutman WG._Iron Ingestion: An Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management. Clin Toxicol (Phila). 2005;43 (6):553-70.