Akut mezenter iskemi nedir?

Akut mezenter iskemi

Akut mezenter iskemi tipik olarak, ince bağırsağın farklı kısımlarına giden kan akımının kesilmesiyle oluşan, iskemiye ve ikincil inflamatuvar değişikliklerle ortaya çıkan bir hastalık grubudur. İnsidansı düşüktür, tüm akut cerrahi girişimlerinin % 0.09-0.2 olduğu tahmin edilmektedir. Tanı konulmadığı taktirde mortalitesi %50’nin üzerinde olduğu için akut mezenter iskeminin erken tanısı önem kazanmaktadır.

Akut mezenterik iskemi de kan akışındaki kesilme tıkayıcı ve tıkayıcı olmayan sebeple meydana gelebilir. Mezenter arter embolisi (% 50), mezenter arter trombozu (% 15-25) veya mezenter venöz trombozu (% 5-15) oranında bu sebep olmaktadır.

Akut mezenterik iskemi’nin değerlendirilmesine ve tedavisine rehberlik edecek klas 1 kanıt yoktur ve yayınlanmış literatürde temel olarak tanımlanmış bir tedavi kılavuzuna sahip olmayan temel olarak kurumsal incelemeler, vaka serileri ve kişisel tavsiyeler bulunmaktadır.

Mezenterik vasküler anatomi

Superior mezenterik arter, ince bağırsak için esas kan temini sağlar, çölyak arter sisteminden, üst ve alt pankreatikoduodenal arterlerden ve ayrıca alt mezenterik arterden gelen bir miktar kan akışlar ile tamamlanır. Bağırsaktaki kanın geri dönüşü portal ven yoluyla olur. Besleme durumuna bağlı olarak barsak kan akımı kardiyak çıktının %15-35’ini alır, ancak portal ven, karaciğere oksijen verme görevi olduğu için oksijen oranı nispeten düşüktür. Bu nedenle, ince bağırsak iskemik hale gelmeden önce kan akımı %50’den fazla azalmaktadır.

Deneysel olarak mezenterik iskeminin, ortalama arter basıncı 45 mmHg olana kadar ortaya çıkmadığı gösterilmiştir. Sonuç olarak, ince bağırsak mezenterik kan akışında %75’lik bir azalmayı 12 saate kadar telafi edebilir.

Akut mezenter arter embolisi

Akut mezenter iskemi tüm vakalarının% 50’si akut mezenterik emboli nedeniyle oluşur. Mezenterik emboliler, atriyal fibrilasyon, kardiyak aritmiler, atriyal fibrilasyon, sol ventrikül yetmezliği, kardiyak aritmiler veya kalp kapakçığınedeniyle endokardit gibi küresel miyokard disfonksiyonu ile ilişkili olabilir. Nadiren aterosklerotik aorttan kaynaklanır. Emboli tipik olarak normal anatomik daralma noktalarına yerleşir. Süperior mezenterik arterin aorttan ayrılma açısının küçük olması nedeni zemin hazırlar. Embolinin çoğunluğu Süperior mezenterik arterin proksimal 3-10 cm’i arasındadır, bu durum proksimal jejunum ve kolonu korur. Süperior mezenterik arterdeki emboli ile birlikte %20’den fazla, eş zamanlı dalak veya böbrek gibi başka organlarda arteriyel bir emboli eşlik eder.

Akut mezenterik arter trombozu

Süperior mezenterik arterin trombozuna (vakaların yaklaşık% 25’i) genellikle darlığa yol açan önceden var olan kronik aterosklerotik hastalıklar yol açar. Akut mezenter iskemili hastaların çoğunun, postprandiyal ağrı, kilo kaybı veya “gıda korkusu” dahil olmak üzere kronik mezenterik iskemi ile tutarlı bir geçmişi vardır. Tromboz genellikle viseral arterlerin kökünde görülür, ayrıca SMA’da altta yatan bir plak genellikle kollateral yataklarla sonuçlanan yıllar boyunca kritik bir darlığa doğru ilerler. Bu nedenle semptomatik SMA trombozu en sık çölyak tıkanması ile olur. SMA trombozu, vaskülit, mezenterik diseksiyon veya mikotik anevrizma nedeniyle de ortaya çıkabilir. İleokolik arterin tutulumu proksimal kolonun nekrozu ile sonuçlanır.

Akut tıkayıcı olmayan mezenter iskemisi (Non obstrüktif mezenter iskemi)

Non obstrüktif mezenter iskemi, vakaların yaklaşık %20’sinde görülür ve genellikle düşük splenik kan akımı ile ilişkili Süperior mezenterik arterin vazokonstriksiyonunun bir sonucudur. İleokolik arter tutulumu nedeniyle, Süperior mezenterik arterin kan akımı azalır ve sıklıkla proksimal kolon tutulur. Non obstrüktif mezenter iskemi, genellikle eşlik eden sepsis, kalp yetmezliği, hipovolemi ve ilaç kullanımı nedeniyledir.

Mezenterik venöz tromboz

Mezenterik venöz tromboz (MVT), mezenterik enfarktüs vakalarının %10’undan azını oluşturur. Tromboz, Virchow’un triadının, staz, hiperkoagülabilite ve vasküler inflamasyonun bir kombinasyonuna bağlanır, ancak yaklaşık %20’si idiyopatiktir. Portal hipertansiyon, pankreatit, enflamatuar barsak hastalığı, sepsis ve travma sonucu oluşan barsak ödemine ve bardak arteriyel basınçta azalmaya sebep olarak sekonder barsak iskemisine yol açar.

Mezenter iskemisinin erken tanısında anahtar noktalar

Fiziksel muayene bulgularına oranla ciddi karın ağrısı ve yüksek klinik şüphedir.

AMI, hastaların% 95’inde karın ağrısı,% 44’ünde bulantı,% 35’inde kusma,% 35’inde ishal ve% 16’sında rektum kanı ile başvurmaktadır. Hastaların yaklaşık üçte biri karın ağrısı, ateş ve gaitada kan üçlüsü ile başvurmaktadır.

Embolik AMI ile başvuran hastaların yaklaşık% 50’sinde atriyal fibrilasyon vardır ve hastaların yaklaşık üçte birinde önceden arteriyel embolus öyküsü vardır.

Risk faktörleri:

Akut mezenterik arter embolisi: AF, MI, kardiyak trombüsü, mitral kapak hastalığı, sol ventrikül anevrizması, endokardit, önceki embolik hastalık.

Akut mezenterik arter trombozu: Diffüz aterosklerotik hastalık, yemek sonrası ağrı, kilo kaybı

NOMI: kalp yetmezliği, düşük akış durumları, çok organlı disfonksiyon, vazopressörler

Mezenterik venöz tromboz: portal hipertansiyon. VTE hikayesi. oral kontraseptifler, östrojen kullanımı,trombofili, pankreatit.

Akut mezenterik iskemi Tanı testleri

Ayakta direkt batın grafisi:

Akut mezenterik iskemi tanısında, erken dönemde sınırlı bir role sahiptir. Negatif bir radyografi mezenterik iskemiyi dışlamaz. Düz radyografi ancak geç dönemde bağırsak perforasyonu serbest intraperitoneal hava olarak ortaya çıktığında pozitif hale gelir.

Kan testleri

Yüksek L-laktat ve D-dimer yardımcı olabilir, ancak iskemik veya nekrotik bağırsak varlığını veya yokluğunu tanımlamak için yeterince kesin laboratuvar çalışması yoktur. Hastaların %90’ından fazlasında lökosit anormal derecede yükselmiştir. İkinci anormal bulgu %88 oranında yüksek laktik asidozdur. Klinik kanıtlar olmadan yalnız laktat seviyesi güvenilir değildir. Yüksek serum laktat seviyeleri >2 mmol / L, geri dönüşümsüz intestinal iskemi ile ilişkilidir.

Karın ağrısı ile beraber yüksek laktik asidoz erken dönemde batın bilgisayarlı tomografik anjiografi tetkiki istemeyi düşündürmelidir.

D-dimer; intestinal iskemi için bağımsız bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Normal bir D-dimer ile başvuran hiçbir hastada intestinal iskemi yoktur. D-dimer 0.9 mg / L ise % 82 özgüllüğe, %60 duyarlılığa ve %79 doğruluğa sahiptir.

Amilaz: Akut mezenter iskemili hastaların yaklaşık yarısında yükselmiş amilaz bildirilmiştir.

Batın bilgisayarlı tomografi anjiyografisi

Akut mezenter iskemi tanısında tavsiye sınıfı klas 1 dir. BT anjiografi akut mezenter iskeminin erken teşhisi için önemlidir, ancak genellikle uygulama ve yorumlamak için uzman personel gerektirir.

BT anjiografide intertinal iskemi bulguları (pnömointestinalis, portal vende gaz, batında serbest hava) geri dönüşümsüz hasarın oldunu ortaya koymaktadır.

Bifazik olarak çekilen BT anjiografisi ile intravasküler tormboz, hemoraji, organ iskemisi ve mezenter iskeminin orjini tespit edilebilmektedir.

Böbrek yetmezliğinde BT anjiografi çekilir mi?

Mezenter iskemide hastalara gecikmiş veya yanlış tanı alması sonuçlarının böbreklerin iyotlu kontrast maddeye maruz kalmasından çok daha zararlı olduğu için böbrek yetmezliği varlığına rağmen BTAnjiografi yapılmalıdır.

Multislayt BT anjiografilerin, AMI’yi doğru teşhis etmede duyarlılık; %93, özgüllük; % 100 ve %100 pozitif ve % 94’lük negatif prediktif değerleri vardır.

Akut tıkayıcı olmayan mezenter iskemisinde BT anjiografisi klas b olarak önerilmektedir. Açıklanamayan karın distansiyonu veya gastrointestinal kanama, NOMI’deki tek akut intestinal iskemi belirtileri olabilir. Gastrointestinal perfüzyon, kritik hastalık, büyük cerrahi veya travma durumlarında sıklıkla bozulmaktadır.

Hayvan çalışmaları, sadece 10mmHg’lik intraabdominal basınçta bile, portal venöz kan akışının önemli ölçüde azaldığını ve 20 mmHg’de portal venöz akış ve hepatik arter akışının sırasıyla% 35 ve% 55 oranında azaldığını göstermiştir.

Akut mezenter iskemi tedavisi

Akut mezenter iskemi tanısı konduğunda, viseral perfüzyonun arttırılması için sıvı resüsitasyonunun hemen başlaması gerekir. Elektrolit anormallikleri düzeltilmeli ve nazogastrik dekompresyon başlatılmalıdır. (Tavsiye Klas 1B)

Vazopressörler dikkatle kullanılmalı ve sadece aşırı sıvı yüklenmesinden ve karın bölgesi sendromundan kaçınmak için kullanılmalıdır. Dobutamin, düşük doz dopamin ve milrinonun kalp fonksiyonlarını iyileştirmek için kullanılır ancak mezenterik kan akımı üzerinde daha az etkili olduğu gösterilmiştir. Bağırsak perfüzyonunu optimize etmek için aşırı kristalloid yüklenmesinden kaçınılmalıdır. Laktat seviyesi takibi ile klinik süreç takip edilmelidir.

Antibiyotik tedavisi;

Geniş spektrumlu antibiyotikler derhal uygulanmalıdır. Kontrendike olmadıkça, hastalar intravenöz unfraksiyone heparin ile antikoagüle edilmelidir(Tavsiye Klas 1B). Bağırsak iskemisi, bakteriyel translokasyonu ve septik komplikasyon riskini kolaylaştıran, mukoza bariyerinin erken kaybına yol açar.

Laparatomi;

Peritonitli hastalar için hızlı laparotomi yapılmalıdır(Tavsiye 1A)

Akut mezenter iskemide cerrahi müdahalenin amacı; İskemik bağırsağa kan temini yeniden kurulur, yaşamayan tüm bölgelerin rezeksiyonu, tüm canlı bağırsakların korunması.

Bağırsak canlılığı, akut mezenter iskemili hastaların gidişatını etkileyen en önemli faktördür. Canlı olmayan bağırsak, tanınmadığı takdirde, çoklu organ fonksiyon bozukluğu ve nihayetinde ölümle sonuçlanır. Erken laparotomi, bağırsak canlılığının doğrudan tanınmasına olanak sağlar.

Akut mezenter iskeminin patofizyolojisine bağlı olarak farklı kan akış restorasyonu teknikleri kullanılır .Embolektomi ve primer veya yama anjiyoplasti SMA embolisi için iyi tanımlanmış bir tedavi yöntemidir.

Endovasküler revaskülarizasyon prosedürleri parsiyel arteriyel tıkanıklıkta rol oynayabilir

Son zamanlarda farmakolojik tedavi ile kombinasyon halinde endovasküler teknikler kullanan birkaç vaka serisi bildirilmiştir. Bununla birlikte, herhangi bir bağırsak iskemi veya enfarktüs kanıtının trombolitik tedavinin kullanılmasını engellemektedir. Akut mezenter iskemi vakaları ve bu gibi prosedürlerin rolü belirlenmeye devam etmektedir.

Endovasküler embolektomi, perkütan mekanik aspirasyon veya tromboliz ile sağlanabilir ve akut parsiyel veya tam tıkanıklığı olan SMA hastasının (ana gövde veya dalın) veya klinik olarak yokluğunun BTAnjio serilerinde ile hasta stentlenme veya perkütan transluminal anjiyoplasti yapılmasına izin versede vakaların% 28’inde başarı sağlanmıştır.

Mezenterik venöz tromboz da unfraksiyone heparin

Mezenterik venöz tromboz sıklıkla unfraksiyone olmayan heparin sürekli infüzyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir (Tavsiye 1B)

Mezenterik venöz tromboz, BT Anjio taramasında belirgin bir klinik bulguya sahiptir ve peritonit bulgusu olmayan hastalarda, operatif olmayan tedavi düşünülmelidir. Mezenterik venöz trombozun ilk tedavisi antikoagülasyondur. Sistemik trombolitik tedavi nadiren endikedir. Klinik belirtiler ameliyatla müdahale gerektirdiğinde, antikoagülasyon tedavisi sonraki 24-48 saat boyunca ortaya çıkan klinik tabloyu iyileştir ebildiğinden, kişi yalnızca bariz nekrotik bağırsak hasarına karşı izlenmelidir. Heparinin erken kullanımı sağ kalımda iyileşme ile ilişkilendirilmiştir. Sistemik intravenöz tPA’nın da başarılı olduğu rapor edilmiştir.

Öneriler

1. Fiziksel muayene bulgularına oranla ciddi karın ağrısının, kanıtlanana kadar AMI olduğu varsayılmalıdır. (Tavsiye 1B)
2. Ayakta dirakt batın X-ray filmleri AMI’nin değerlendirilmesinde sınırlı tanısal değere sahiptir, ancak bağırsak perforasyonu belirtileri görülebilir. (Tavsiye 1B)
3. Yüksek l-laktat ve D-dimer yardımcı olabilir, ancak iskemik veya nekrotik bağırsak varlığını veya yokluğunu tanımlamak için yeterince doğru laboratuvar çalışması yoktur. (Tavsiye 1B)
4. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA), AMI şüphesi olan herhangi bir hasta için mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. (Tavsiye 1A)
5. Karın ağrısı veya distresi olan ve vazopressör desteği gerektiren ve çok organ disfonksiyonu kanıtı gerektiren kritik hastalarda, tıkayıcı olmayan mezenterik iskemiden (NOMI) şüphelenilmelidir. (Tavsiye 1B)
6. AMI tanısı konduğunda, viseral perfüzyonun arttırılması için sıvı resüsitasyonunun hemen başlaması yapılır. Elektrolit anormallikleri düzeltilmeli ve nazogastrik dekompresyon hazırlandı. (Tavsiye 1B
7. Geniş spektrumlu antibiyotikler derhal uygulanmalıdır. Kontrendike olmadıkça, hastalar intravenöz unfraksiyone heparin ile antikoagüle edilmelidir. (Tavsiye 1B)
8. Açık peritonitli şirketler için hızlı laparotomi yapılması. (Tavsiye 1A)
9. Endovasküler revaskülarizasyon prosedürleri parsiyel arteriyel tıkanıklıkta rol oynayabilir. (Tavsiye 1C)
10. Mezenterik venöz tromboz sıklıkla fraksiyone olmayan heparin sürekli infüzyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. (Tavsiye 1B)
11. NOMI’den şüphe edildiğinde, tedavi odağı altta yatan nedeni düzeltmek ve mezenterik perfüzyonu geri yüklemek olmalıdır. Enfarke olmuş bağırsak derhal rezeke edilmelidir. (Tavsiye 1B)

Kaynaklar

1. Acosta S. Mesenteric ischemia. Curr Opin Crit Care. 2015;21:171–178. doi:10.1097/MCC.0000000000000189. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med. 2016;374:959–968. doi: 0.1056/NEJMra1503884. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Duran M, Pohl E, Grabitz K, Schelzig H, Sagban TA, Simon F. The importance of open emergency surgery in the treatment of acute mesenteric ischemia. World J Emerg Surg. 2015;26:10–45. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Chang RW, Chang JB, Longo WE. Update in management of mesenteric ischemia. World J Gastroenterol. 2006;12:3243–3247. doi: 10.3748/wjg.v12.i20.3243. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. van Petersen AS, Kolkman JJ, Meerwaldt R, Huisman AB, van der Palen J, Zeebregts CJ, Geelkerken RH. Mesenteric stenosis, collaterals, and compensatory blood flow. J Vasc Surg. 2014;60:111–119. doi: 10.1016/j.jvs.2014.01.063. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (part I) -incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017;31:15–25. doi: 10.1016/j.bpg.2016.10.018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW, Hoffmann MH, Schmitz BL, Schelzig H, et al. Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography. Abdom Imaging. 2009;34:345–357. doi: 10.1007/s00261-008-9392-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Moore HB, Moore EE, Lawson PJ, Gonzalez E, Fragoso M, Morton AP, Gamboni F, Chapman MP, Sauaia A, Banerjee A, Silliman CC. Fibrinolysis shutdown phenotype masks changes in rodent coagulation in tissue injury versus hemorrhagic shock. Surgery. 2015;158:386–392. doi: 10.1016/j.surg.2015.04.008. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Carver TW, Vora RS, Taneja A. Mesenteric ischemia. Crit Care Clin. 2016;32:155–171. doi: 10.1016/j.ccc.2015.11.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Nuzzo A, Maggiori L, Ronot M, Becq A, Plessier A, Gault N, Joly F, Castier Y, Vilgrain V, Paugam C, Panis Y, Bouhnik Y, Cazals-Hatem D, Corcos O. Predictive factors of intestinal necrosis in acute mesenteric ischemia: prospective study from an intestinal stroke center. Am J Gastroenterol. 2017;112:597–605. doi: 10.1038/ajg.2017.38. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Powell A, Armstrong P. Plasma biomarkers for early diagnosis of acuteintestinal ischemia. Semin Vasc Surg. 2014;27:170–175. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2015.01.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Matsumoto S, Sekine K, Funaoka H, Yamazaki M, Shimizu M, Hayashida K, Kitano M. Diagnostic performance of plasma biomarkers in patients with acute intestinal ischaemia. Br J Surg. 2014;101:232–238. doi: 10.1002/bjs.9331. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Treskes N, Persoon AM, van Zanten ARH. Diagnostic accuracy of novel serological biomarkers to detect acute mesenteric ischemia: a systematic review and meta-analysis. Intern Emerg Med. 2017. [Epub ahead of print]. [PMC free article] [PubMed]
14. Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT with mesenteric CTangiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience. Radiology. 2003;229:91–98. doi: 10.1148/radiol.2291020991. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Hagspiel KD, Flors L, Hanley M, Norton PT. Computed tomography angiography and magnetic resonance angiography imaging of the mesenteric vasculature. Tech Vasc Interv Radiol. 2015;18:2–13. doi: 10.1053/j.tvir.2014.12.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]