Acilin Sorunları Hatay Baskı

Hatay

‘Condition non urgente pouvant etre aigue …’

Triage

ÖnSöz

Biraz sonra okuyacağınız üç yazı Hatay’da kaleme alındı, tam yer vermek gerekirse Hatay Öğretmenevi ve Halepli sınır karakolunda.

Bilindiği gibi Türkiye’deki acil tıp uzmanları bir ay boyunca sınır karakollarına görevlendirilmekte, sağlığın hudut nöbetçiliğini yapmaktalar.

UMKE, Asi nehri, La Mistik kafe, Retroo bar, Samandağı plajı, Sultan Sofrası, Öğretmenevi çay bahçesi, uzun süren nöbetler, askerler ile yapılan sohbetler, güzel hatay sokakları benim arkadaşlarım oldu.

Yazılarda emeği geçen Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu, Uzm. Dr Sıtkı Sarper Sağlam, Uzm. Dr Ömer Faruk Aydın ve Doç. Dr. Serkan Şener’e teşekkür ederim, beni yalnız bırakmadılar.

9 Eylül Acil Tıp Mezunları WhatsApp grubunun kafasını şişirmiş olabilirim, bazen olur öyle.

Karakollarda görevli sağlıkçılara, askerlere kolay gelsin, şafağınız hızlı olsun.

Türkiye’deki Acil Servisler Neden Bu Kadar Kalabalık

• Baba modeli: Toplumsal güvensizlik, sosyal devlet olamama ve ticari istikrarsızlık çabuk ulaşılan acil doktorunu hasta gözünde ‘dert dinleyen baba’ konumuna erdirmiştir. Hastalar ruhsal açlıklarını hemen ulaşılan acil doktoruna koşarak toklaştırmaktadır (Çağdaş).
• Yakın zamanda bunun çok benzerinin ASM’ler için söylendiğini duydum. Her öğretmenler odasında örgü şişlerinin, altılı kuponlarının, her devlet dairesinde gelişkin bir çay ocağının temel demirbaş içinde olduğu düşünülürse halkımızın sohbet ihtiyacının acilleri öksüz bırakması beklenemezdi. Halihazırda yaptığımız triaj uygulaması da sohbet ihtiyacını acil bakım gereksiniminden ayırma sanatıdır diyebiliriz (Özgür).
• Kin: Eskiden doktora ulaşmak daha çok çaba isterdi, burasını biliyoruz. Daha uzun sıra beklenir, yorulunurdu. Yanına bile varılamayan bu yapıya şimdilerde hızla ulaşılmakta, en fazla beş dakika beklenmekte ve beklediği için sorun çıkarma hakkını hasta çoktan kendine tanımlamış. Babadan oğula aktarılan bu doktora ulaşılamama duygusu şimdilerde, bilinçaltı mekanizmalar ile eskiden oluşmuş kin duygusunun kapılarını açmış olabilir, eskinin sabırsızlığı yeni nesil üzerinde saldırganlık ile vücud bulmakta, dedenin intikamı alınmaktadır (Çağdaş).
• Sistemsizlik: Bir de buradan yaklaşalım. Hasta/doktor iletişimi doğru şartların sağlanması durumunda belki de kendiliğinden huzur halesi içinde eriyecek. Aile hekimlikleri acil hastaları seçse, uygun olanları acillere ilk tedavilerini vererek yönlendirse, bu hastalara acil kapılarında doğru triaj uygulansa, performans sitemi tuzla buz edilse yukarıda sayılan psikolojik mekanizmalar kendiliğinden duman olurdu, asıl olan sistemdir. Almanya/İngiltere/Norveç insanına bizdeki sistemi uygula, Türkiye’deki sonuçların aynılarını alırsın (Çağdaş).
• Hızlı tedavi: Böylesine hızlı tedavi yeryüzünde görülmedi, acil hastalara değil hastalara acil tedavi verilen yerler olmakta aciller, şikayet ile damar içine giren ilaç arası sadece 56 saniye, şikayetlerim bile şımardı, yeni yeni tedavilere acıktı (Çağdaş).
• ‘Hastalara acil tedavi’ konsepti iyiymiş, gerçekten de çoğu zaman yaptığımız bu çember dahilinde. İlk soruda sıraladığım maddeler içinde de bu vardı, ‘kronik hastalık takibini yaptırma amaçlı’ gelen bir hastaya sizin bir şeyiniz yok denilemediği için bazı tahliller vb yapılmak durumunda kalınmakta ve oldukça seri şekilde konu hasta lehine “çözülmektedir”. Tekil olarak çözülsün, yardımcı olalım tabii diyebileceğimiz konu yüzlerle çarpıldığında muhteşem bekleme sıralarına tekabül etmektedir (Özgür).
• Birçok yakınma aynı anda söndürülür: Poliklinikleri ele alalım. Dahiliye sadece mideme baktı, kardiyolog ise kalp kapaklarıma, göğüscü akciğerlerim ile ilgilenirken ortopedi kemiklerimi saydı, acil mi, acil doktoru bir çırpıda hepsine uygun tedaviyi verdi, 1872 Boston yangını bile böyle hızlı yayılmamıştır, her biri tek doktorda toplanmışsa seçimim acildir (Çağdaş).

• Hızlı çalışan insanların çekiciliği: Formalı, şık, sağlıklı, koşturan insanlar görüyorsun acillerde, birbirlerine senin yakınmaların için sesleniyorlar, baksana, sadece senin için personel kapıda hazırda, başka doktorlar senin için üst katlardan ışınlanmakta, üstelik sağlıkçıların gözünde korku var, onu darp etme ihtimalin hep akıllarında, birçok kötü anı zihin kıvrımlarını yapışmış. Bir Hollywood’da bir de acillerde olur böyle ritmik dinamik heyecan (Çağdaş).
• Hastaneler alışveriş merkezleri gibi: Dev alışveriş merkezlerini bilirsin, insana huzur verirler, yemek dersen var, hem de hızlı yemek, sinema, o da tamam, tatlıcıya oturdun oradan kahveciye geçtin, bitmedi üstüne ciciler aldın, sonra arkadaşın ile karşılaştın. Bu algoritmanın aynısı dev hastanelerde de var. Yürüyen merdivenler, odalar, dev koridorlar insanda tüketme arzusunu kamçılar, o poliklinik bu poliklinik gezer son olarak da acile uğrar eve geçersin, hayatı dopdolu yaşarsın (Çağdaş).
• Evet buna AVM tipi sağlık deniyor. Koruyucu hekimliğin arka plana atılıp kişisel sağlığın AVM’deki mağazalar arasında dolaşan birinin kendine uygun gördüğü noktalardan hizmet alması olarak görülmesi oldukça sakıncalıdır. Gerçekten gereksinim duyduğunuz değil, size albenili gelen veya kolay ulaşabildiğiniz hizmete yönelmeniz sonucu kaçınılmazdır. Acil servis de bu mağaza seçenekleri arasında alt katta ve düz ayak olması, randevusuz gidilebilmesi, %100 memnuniyet güvencesi olmasa da hız garantisi nedeniyle öne çıkan bir seçenektir (Özgür).
• Bilinç düzeyi: Aile geleneği oldu bu ziyaretler, genellikle akşamüstleri baba işten dönünce gidilen yerlerdir aciller, yengemiz bıkar bu hayattan, aradığı ilgiyi kocası aracılığı ile acile taşır, bu olayın karanlık tarafıdır, bir de loş tarafı var, acile gelinmeden 4.5G ile Google sörfüne çıkılmıştır, yanlış semptomlar bilgi çöplüğü içinde aranır, hurdacıdan hurdalar alınır, kanser, ana damar yırtılması, ölüp öldüğünü anlamama gibi yakınmalar acilin beyaz koridorlarına çarpar, kıvranır (Çağdaş).
• Sağlıkçı bitti, hasta onore edildi, ama sağlıkçı bittiği için hasta zarar gördü: Günümüzde sağlıkçıların çoğu tükenmiş veya tükenmektedir. Hizmet sektörü soyuttur, elle tutulmaz, hep baştan yaratılır, alış-veriş tipinde olup hızla tüketilir. Bu ilişki tipine kaygı/korku/darp gibi takozlar yerleştirilirse ve bu durum yıllarca devam ederse sağlık çalışanın eninde sonunda benzini biter. Burada atlanan bir nokta daha var. Sağlıkçı tükenirse hasta hedeflediği kaliteli/etkin/doğru hizmeti alamaz. Bu ilişki tipi, konağını tükettiği için, konakçıya eninde sonunda zarar verecektir (Çağdaş).
• “Sağlıkçılar tükendi bitti” demek için biraz erken olsa da defansif tıp anlayışının giderek yaygınlaştığı görülmekte. Perifer 2. Düzey hastanelerde geçmişte yapılan operasyon türlerinin daha fazla merkezdeki 3. Düzey hastanelere yönlendirildiğini, risk alma davranışının giderek sağlamcı tavırla yer değiştirdiği giderek netleşmekte. Performans sistemi hasta bakımında ilk zamanda bir motivasyon sağlasa da giderek ezberlenmiş bir tarifeye dönüşerek az zahmetle çok puan nasıl toplanır oyununa evrilme riski taşıyor (Özgür).

Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa

Acilde Kavga Etmek İstiyorsanız Seçmeniz Gereken 12 Yol

Bu on iki iletişim hatasına ne bir madde eklenebilir, ne de çıkarılabilir, bir kelimesi bile değiştirilemez, parçalanıp yok edilemez, doğadaki tahta, su, ateş, hava ve toprak gibi (Çağdaş).

• Hastanın kan B-HCG düzeyi azalıyor, spontan abortus, ağlıyor, yanlış iletişim kontrollerinizi aksatmadınız değil mi olurdu, doğru iletişim ise zor bir durum, sizi bir süre yalnız bırakıyorum olmalıydı, sakinleşmek için boş alan yaratmak gerek (Çağdaş).
• Daha on beş yaşında, fenitoin kullanıyor, epilepsi hastası, ilaç düzeyi istenen düzeyin altında, yanlış iletişim, sürekli nöbet geçiriyorsun ve sorumlusu sensin dersen olur, doğru iletişim ise her gün ilaç kullanmak zor olmalı demek, yargılayıcı olmayın, ilişkiyi antagonize etmeyin (Çağdaş).
• Sarper: Mesela bir ilaç bağımlısı geldi. Bana aldolan (narkotik ilaçlardan bir tür) yapmazsan seni keserim diyor. Sinkaflı konuşuyor. Hanımlardan özür diliyorum şimdi söyleyemem detayları.. İlacı yapsan bir dert, yapmasan bir dert.. önümde bir sürü hasta var, sonuç muayene bekleyen.. E hadi kardeşim dese ne diyeceksin.. kavga etsen ağzını burnunu kırsan mesela basın hemen manşet yapar. E anama niye sövüyorsun arkadaşım. Neyse hanımlardan özür diliyorum. Acil bazen hakkaten çekilmiyor.
• Göğüs ağrısı, üniversite hastanesi, stajer istemiyor, uzmanla görüşmek istiyor, yanlış iletişim, burası üniversite hastanesi, başka bir hastaneye gidebilirsiniz, doğru iletişim, ben stajer doktor D, sizinle ilgileneceğim, sonrasında sizi uzman doktor ile birlikte tekrar değerlendireceğiz, hastanın doktorunu red hakkı var, stajer doktorların uzman gözlemi altında çalışma hakkı olduğu gibi (Çağdaş).
• Hasta 65 yaşında, PA-Akciğer grafisi yaygın metastaz, hastanın eşi yanında, yanlış iletişim, size kötü haberlerim var demek iken doğru iletişim, sizinle özel olarak görüşmek istiyorum cümlesi, hasta yakınlarını kendi istemeli (Çağdaş).
• Ömer: Bazen babacan olmak ve aileden biri gibi davranarak –aslında empati yaprak– davranarak konuşmak gerçekten çok olumlu sonuçlar ve güzel bir iletişim ortamı sağlıyor. Fakat günümüzün değişen sosyokültürel faktörleri nedeniyle olsa gerek bazı hasta ve yakınları tarafından “Hop ! pardon ! bu samimiyet de nereden geliyor, ciddi olalım lütfen !!!” şeklinde bir dönüş olabiliyor.Bu nedenle bence yine de hekim-hasta ilişkisi çerçevesinde kalarak olumlu veya olumsuz haberlerde “sizi anlıyorum, yaşadıklarınızı anlayabiliyorum, evet sizin için zor bir süreç ve zor bir karar, kolay olmadığını kabul ediyorum, kesinlikle çok haklısınız ve ben sizin yerinizde olsam başarabilir miydim bilmiyorum” gibi telkin ve sakinleştirici cümlelerle iletişim kurmak herhalde yanlış olmayacaktır. Ama ben yine de eski anadolu kültürünün yozlaştığını veya global dünyaya adaptasyon sağlarken deforme olduğunu düşünerek, babacan doktor olmak kısmında bir adım geride duruyorum.
• Hasta 6 yaşında, ateş ve döküntü şikayeti ile acilde, anne ağlıyor, çocuk göz teması kurmuyor, vücudunda morluklar var, yanlış İletişim, hemen polisi çağırın, doğru iletişim, anne ve çocuktan ayrı ayrı öykü al, diğerlerinin etkisi (Çağdaş).
• Elli yaş, alkolik, yolun tamamı eder, eşi tarafından fiziksel ve duygusal suistimal ediliyor, yanlış iletişim, neden sana böyle davranıyor demek iken, doğru iletişim, evde kendini güvende hissediyor musun olmalıydı, güven öncelikli (Çağdaş).

• Tam 40 yaşında, bayan, karın ağrısı, hemen kolesistit dedin ama hayır değil, Türkçe bilmiyor, 16 yaşındaki oğlu biliyor, yanlış iletişim oğlu ile konuşmayı sürdürmek olur, doğru iletişim ise çevirmen çağırmak, iletişim aynı dilde yapılmalı (Çağdaş).
• Kronik bel ağrılı, doktorunu sana şikayet ediyor, yanlış iletişim tanırım, ben de hiç sevmem dersen olur, doğru iletişim, yakınmalarınızı doktorunuza bildireceğim ile taçlanır, sorunun parçası olma (Çağdaş).
• Hasta 60 yaşında, erkek, pnömonisini tedavi ettin, basket maçı bileti hediye etmek istiyor, yanlış iletişim için futbol olsa daha iyi olurdu de, doğru iletişim için ise hediye kabul etmiyorum demen yeterli, doktor-hasta ilişkisi ve sınırları (Çağdaş).
• Otuz yaşında hasta erkek var karşımızda, tüberküloz tansını kayıtlarda gördün, daha önce bildirilmediğini saptadın, yanlış iletişim, kimse bilmiyor demek, ilk ben bildireceğim hastalığını, bu da başarı benim için, doğru iletişim için, zor durumda olduğunu ve mülteci kimliği ile çalıştığını, belki de bu sebeple işini ve oturma hakkını kaybedeciğini biliyorum ama daha sonra daha büyük sorunlar yaşayacaksın, bu nedenle izin ver, sana yardım edeyim ile süren cümleler, hastanın çıkarlarını gözeterek, hasta için zor olsa da (Çağdaş).
• Yirmi dört yaşında, psöriazis hastalığı var, yüzü, boynu döküntülerle dolu, evden dışarı çıkmak istemiyor, insanların gözünün içine bakamıyor, bazıları hastalığını bulaşıcı zannediyor, halbuki değil, köyde yalnız yaşamak istediğini söylüyor, şimdi senin sıran, yanlış iletişim, onu kenara çekiyor ve bu tiple etrafta gezmeyi düşünmüyorsun değil mi diyorsun, doğru İletişim, hastalığın bulaşıcı değil, sorunla yüzleş, evden dışarı çık, diğerlerine hastalığının bulaşıcı olmadığını anlat, aferin sana doktor, bilgi içeren saygı (Çağdaş).
• Yemedi, içmedi apartmandan atladı, intiharı günler önce planladı, pelvik çemberi kırdı, evre 3 hemorajik şok ile monitörize edildi, beni kurtarmayın diyor, ama ağrımı kesebilirsinizi ekliyor, yanlış iletişim, sen hastanın kararını dinlemeli miyim acaba diye düşünüyor, tedaviyi aksatıyorsun, doğru iletişim, kıdemlin ameliyat hazırlıklarına başlıyor, hastaya 0Rh(-) kan istiyor, intihar edenin gerçeği sorgulama yetisi kaybolmuş bir kere, kendi hayatı için karar alma hakkını kaybetti bile, dinleyeceğin ile dinlemeyeceğin kişiyi doğru seç (Çağdaş).

 Ses 1 2

Director’s Corner. Lesson in Emergency Medicine Leadership and Management 2014.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa

Dr Sıtkı Sarper Sağlam, Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Kayseri

Dr Ömer Faruk Aydın, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul

Konsültasyon İstenirken Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Listede adı yazan konsültan, o gün görevli olduğunu öğrenince şaşırmış gibi yapar, kantinde pamuk gibi olan bu adam konsültan gömleğini bir türlü giymez, ghgj ghj ujhy nejh hıınf mrkd demeye başlar. Bölümün diğer doktorları aranır, piyango yine ilk aranana çıkar, kaçabilirsin ama saklanamazsın yiğidim.
• Hiçbiri hasta değildir, ama hiçbiri, istinasız, kesintisiz. Ampüte bacak için ararsın, yarına poliklinik sırası alsın der, bacağını getirmeyi unutmasın diyerek gevrek gevrek güler, entübe pnömoniliye 3×1 siprofloksasin reçete eder, vakit kaybetmeden yemekhaneye çıkar, işler sürer de sürer.
• Apandisit ön tanısı ile aradın onu, bulantı, iştahsızlık, ROPdeşambır/rovsing, obturator, psoas/bulgusu (+), yatak başı usg (+) dir. Konsültan şöyle der: Beni batın BT’siz nasıl ararsın. Hayret bir şey, apandisit dokusundan patoloji örneği göndersen bile tomografisiz görmeyeceğim hastayı der ve gider. Güzel tamam dersin, istediğin gibi olsun. Birkaç nöbet sonra aynı tipte hastaya batın BT çekersin ve ararsın, şöyle der: Hiç çekinmiyorsun değil mi hastaya radyasyon vermeye. Senin yakının olsa yapmazdın ama, benim için muayene bulgusu bile yeter, neden hemen aramadın, az kalsın perfore olacakmış hasta der. Buyur burdan yak.
• Birkaç bölümü aynı anda çağırmaktan çekinme. Jim Morrison sakallı adam, uvul ödemli, anti alerji tedavi verdin, sakallar görüş alanını sınırlamakta, şöyle bir palpe ettin ve çıtırtı duydun, krepite krepite, al sana boynun nekrotizan fasiiti. Belli ki zor entübasyon seni bekliyor, hemen hazırlığını yaptın, sabaha karşı anesteziye bilgi verdin. Tamam entübasyon sorumluluğu sende, sen edeceksin hastayı entübe ama biraz destekten kimseye zarar gelmez. Bitmedi daha, krikotirotomi gerekebilir, enfeksiyon krikoid membranı tutmamıştır umarım diyerek kolları sıvıyor ama öncesinde kulak burun boğazcıyı acile davet ediyorsun, adam söylene söylene geliyor. Üç kafadar hastanın başında şimdi. Entübasyon başladı, birinci, ikinci, üçüncü deneme derken yarı yolda kaldın, anestezi de sıra, yine olmadı, KBB elinde neşter, kesti boğazı, krikotirotomi tek kurtuluşun oldu. Destek istemekten çekinme, nedenini anlatarak ama.
• Konsültan abla/abilerimizle nazik konuşun ve hastaya hakim olun. Ne zaman anjiyo yapılmış, kullandığı ilaçlar, acile geliş vitalleri, konsültanı aradığınız anda hasta hipotansifse bilin mesela bunu. Geçmiş tomo raporlarını okuyun, o okuyup size dönmesin.
• Neden aradığınızı net, açık bir şekilde ifade edin. Özellikle ondan, yani konsültandan beklentin bu arama için tam olarak ne, ne istiyorsun kardeşim benden dedirtme kendine, olabildiğince netleşşşşşş.
• Konsültan var, konsültan var. Aynı hasta için biri sadece öyküyü sorar, diğeri soyağacını ister, bir tanesi hastayı görmez, öteki aşireti acile çağırır. Hastayı karşı tarafın anlayacağı şekilde sun.
• Monolog kasınızı güçlendirin, bir insan ile (konsültan) o yanıt vermeden nasıl konuşulur, öğrenin.
• Biraz da konsültan açısından bakın olaya. Sabaha karşı dört, aramışın, çok acil, çok acil diyorsun, sen gelmezsen hasta öleceği ekliyorsun, tamam anladık, çok önemli hadise ama biraz süre tanıyın karşı tarafa, naber, nasılsın, bu saatte uyanmak zor olmalı biliyorum, senin tekne vardı, boyatacaktın, ne oldu gibi cümleler geveleyin, öldürücü darbeyi sona saklayın.
• Hastanın yatması gerektiğini düşünüyorsanız hastayı yatırın. Konsültanı köşeye sıkıştırın, olayın önemini vurgulayın, gerçekleri tüm çıplaklığı ile demleyin ve merak etmeyin, siz kararlı olursanız konsültan da kararlı olacak, hastanızı sahiplenecektir.

Sorma Neden

Kessler C, Kutka BM, Badillo C. Consultation in the emergency department: a qualitative analysis and review. J Emerg Med 2012;42:704-11.

Doç. Dr. Serkan Şener, Acıbadem Üniversitesi Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa