Tıbbi malpraktis
Acil Serviste Riski Maksimum Yapmanın Yolları Alfa Baskı eski harmanın yeni demiyle hazırlandı. Seriyi takip eden herkese teşekkür ederim. Bu içeriğe diğer yazılarda olmayan birkaç ekleme yaptım, umarım beğenirsiniz.
11
- Sevk gereken unstabiller: Hastanın vitalleri istenmeyen değerlerde, her biri ile ayrı ilgilenmelisin, ateşi düşür, çarpıntıyı dindir, tansiyonu yukarıya çek, solunum sayısını azalt ama nasıl. Bulunduğun hastane bunları sağlayamayabilir, cihaz/ilgili uzman/girişim/özelleşmiş ekibin olmayabilir. Şimdi bir çelişki oluştu, yardım edemediğin hastayı neden sevk etmiyorsun, pekii sevk ettin diyelim, neden unstabil hastayı sevk ediyorsun. Bu noktada açık hedef oldun, bilirkişiler girişim yapılacak birime sevk edilmeme nedenini uzun uzun sorgulayabilir bu hastanın.
- İstemli defans/göreceli rebound: Fizik muayene bulgularını dosyana kelimeleştirdin diyelim, güzel, ama lütfen unutma, ne yazarsan artık onun tarafından yönetiliyorsun demek. Diyelim ki istemli defansı var hastanın, gerçi bu tamlamanın tam olarak anlamını çözmek zor. Aynı yaklaşım rebound için de geçerli. Karnınız elimle basınca mı yoksa çekince mi daha çok ağrıyor diye sorduk diyelim hastaya, yanıtı her zaman kitaplarda okuduğumuz gibi olmaz bu sorunun. Gözlerinizin içine bakar ve ikisinde de ağrıyor karnım der. Siz de notlarınızı bu yönde tutarsınız ve hastanın şikayetleri geçince taburcu edersiniz. İşte tam da şu an kendi açtığınız kuyuya düşmek üzeresiniz. Defanslar, reboundlar o başvuruda mutlak açıklığa kavuşturulmalı, gerçekten var ise ilgili doktorlar acil servise davet edilmeli, böyle bulgular yok ise dosyaya yazılmamalıdır.
- Ciddi hastalıklar nerede, en kötünün zihnini yaratmak: Acil tıbbın insana kattığı lanet budur işte, durumlardaki en kötüyü ilk düşünmek ve onu dışlamak için çaba göstermek. Basit bir gastroenterit apandisittir, hafif bir kulak ağrısı miyokard enfarktüsüdür ve ne yalan söyleyeyim zaten böyle olmalıdır. Acil tıpçılar ilk ve en hızlı öldüren hastalığı dışlamalı, sonra iyi huylu olanları akla getirmelidir. Yetmiş yaş sırt ağrısında aranması gereken ilk tanı mekanik lumbalji değildir, bu hastadaki olası aort diseksiyonu/miyokard enfarktüsü gizlendiği yerden çıkarılmalıdır. Bu bakış güncel hayata da yansır, beklediğin otobüs gelmediyse kesin altı takla atmış, uçuruma yuvarlanmıştır, içinde de tanıdıklarından en az biri vardır. Güncel hayattaki en korkulu ön tanılarınızı hafifletin ama acile geri döndüğünüzde en hızlı öldürenleri arayın.
- Sorumluluk: Keşke o kadar kolay olsaydı. Ben konsültasyonu istedim, bu hastanın hiçbir riskini paylaşmıyorum diyebilseydik. Ben değil o taburcu etti, daha ne yapabilirim ki, hastayı eve mi götüreyim yani demeye başladın. Konsültasyon istemek suçu eşit yaymana yarar, sadece sen değil o da mahkemeye davet edilir, soruşturma kardeşi olursunuz, aynı arabayla mahkemeye gidebilirsiniz mesela, litresi ikili hanelere ulaşmış benzin harcamanızı azaltırsınız. O hasta ilk sana geldi ve kimden görüş alırsan al senin sorumluluğundan hiçbir zaman çıkmadı. Aynı örneği acilden taburcu edilmiş ve diğer şiftin acil doktoruna başvurmuş hasta için örnekleyelim. Garip bir biçimde ilk hatayı yapıp taburcu/devir eden doktordan daha fazla ceza almaktadır ikinci aynı hatayı halen sürdüren doktor. Domino taşı ilkesi her yerde.
- Gerçek nasıl anlaşılır: Gerçeği gizleyen hastalar çoklu başvuruların oyuncuları olabilir. Rapor, izin, boş vakit aktivasyonu, ilgi çekmek, bir kurumun parçası olmak gibi zeminsiz motivasyonlar onu size getirebilir. Adli potansiyel sezdiğiniz. Bu durumda 1) Korkutma (eğer yaralanmanın mekanizması doğru anlatılmaz ise yara iyileşmesinde sorunlar olabileceği). 2) Yakınları (sizler tarafından doğru bilgilendirilmemişsem hastalarının doğru tedavi edilemeyeceği). 3) Dava (mesleği başındaki bir doktoru yanıltmanın suç teşkil edeceği) gibi provokasyonlar hasta/hasta yakınlarındaki gerçeği ortaya çıkarabilir. Buna korkutma, yakınları, dava üçlemesi deniliyor.
- Kendi isteği ile çıkan hasta: Ne kadar iyi olursan ol, onlar bazen çıkmak ister, tutamazsın, illa ki gideceğim derler. Hatta oran verelim, %1,2. Bazıları beni çok beklettin der ki bu kriter ülkemizin acilleri için kesinlikle geçerli değildir. Bazılarının beklentileri karşılanmaz, bu beklentiler son derece mantıksız olabilir (rapor, gereksiz antibiyotik gibi). Bir anda telefon gelebilir hastaya ve gerçek hayatın sorumluluklarını hatırlar, o andan itibaren kolayca başvurduğu acil önemini yitirir. Son hasta grubumuz ise yoğun bakıma yatacağını öğrenenlerdir, kazanılmış korkuları sebebiyle hastaneden çıkmak için çabalamaya başlarlar. Hasta/hasta yakınından yazılı alınmalı bu talepler. Özellikle hasta yakınlarının işin içine dahil edin, olaydaki tek riskin hayat kaybı değil organ kaybı potansiyellerinden de bahsedin (SVO hastası yutma fonksiyonunu kaybedebilir ve mideye PEG açılması gerekebilir/uzamış entübasyon sebebiyle trakeostomi zorunluluğu gibi). Ölüm varken ben ben varken ölüm yok ama asıl cehennem yaşantının içinde var olabilir.
- Kognitif hataların hastadaki patolojiyi hafif göstermesi: Ve hastayı hiçbir yere yönlendirmeme dürtüsü nöbet kıyafetinden akmaktadır. Otuz yıldır acillerde çalışmakta ve bir türlü emekli olamıyorsundur. Kredi borçları, kira, tatil giderleri, evin ihtiyaçları, çocukların okul masrafları derken güneş ışığından çok acil koridorlarının floresan ışıkları altında bu hayatı yaşamışsındır. Zihnin kılıç gibi bilenmiş, bilişsel çıkmazların çoktan yaratılmıştır. Al sana alkolik bir hasta veya kronik ağrım var yalanıyla narkotik talep eden diğer bir yalancı, hadi bakalım buradan yak, bu ise sabaha karşı üçte karşına çıkmış altı aydan beri süren ve birbiriyle hiçbir ilgisi olmayan şikayetlerini sıralayan bir diğeri. Bıktım dersin bu tiplerde çünkü yıllardır onları görüyorum/bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor diyorsun. Ama bu sefer belki de gerçekten hastadırlar, ileri inceleme veya en azından dosyaya yazılmış bir poliklinik kontrolü önerisi mutlaka gerekmektedir.
- Yoğun bakım kabullü acilde bekleyen hastalar: Hastayı yoğun bakım doktoru kabul etmiş ancak hasta varlığını acilde sürdürmekte. Şöyle bir konuşma geçer aranızda, sen şu ve bu konsları iste sonra da beni ara (lütfen). Soru işaretleri oluşmuştur zihninde, hem kabul hem de koşul neden sunulmaktadır. Boşluğuna gelir ve ilgili konsları isterken hasta arrest olur, bilirkişi, neden yoğun bakım kabullü/ihtiyacı olan hastayı acilde beklettin der, benzer cümleleri yoğundaki meslektaşın bile söyleyebilir sana, çözüm önerisi sunalım. Hasta gelir gelmez yoğun bakım konsültasyonunu iste, madem sen kabul ettin ama almıyorsun hastayı ben de hiçbir tetkik istemeden senden yazılı not alırım de. İşte şimdi silahları eşitlediniz.
- Hasta acil servise ve sana ikinci kez başvuruyor, üstelik aynı nöbetinde oluyor bu durum, hastaya teşekkür etmen, yanına oturup öyküyü didiklemen, eski tanını sorgulaman, ana şikayeti derinleştirmen, eskiye yönelik tetkikleri X2 yapman gerekirken (grafi istediysen tomo, tomo istediysen MR gibi) yapmıyorsun. İkinci kez başvuran hasta ortamda gerginlik yaratır, tamam bunu kabul ediyoruz ama bir açıdan da klinisyen için şanstır, bu şansı iyi değerlendirmemek suçlayacak yeni birilerini aramak demek olabilir.
- Avukata doğru, anlaşılır bilgi ver ve bildiğin bütün bilgileri (kötü) ona söyle, önemsiz gözükenler dahil, en zayıf olduğun yerde en güçlüsün: Zayıfı saklama dürtüsü doğuştan gelir, aslında sen de bilmektesindir, nerede güçlü veya hatalı olduğunu. İstemsizce eksik olduğun noktaları açmazsın seni korumak isteyenlere, oraları biraz daha silik geçersin, bulanık bırakırsın, maalesef tam tersi geçerlidir, eksikler bilinmez ise bütünü oluşturmak mümkün olmaz, zaten bilirsin, en zayıf olduğun yerdeki gücün kadardır direncin.
- Araç içi trafik kazası, vitaller iyi, FAST normal, hgb stabil, batın bt olağan. Hani ne yalan söyleyeyim hastanın genel durumu da iyi, yürüyor, konuşuyor, içiyor. Son günlerde tanık olduğun en iyi trafik kazalarından biri, merak ediyor soruyorsun kazayı. Ben sürücü yanıydım, emniyet kemerim takılıydı, sağa savrulduk, hemen ayağımı tavana koydum, kendimi ittim, neyse ki bu hareketim savrulmamı engelledi ama sol yanımı tavana vurmuşum, şimdi iyiyim diyor. Sürücü yoğun bakıma kaldırıldı, yüksek enerjili travma diyorsun. Bir hemogram daha aldın ve değişmediğini görünce taburcu ettin. Hgb 4 ile tekrar karşında, unutmamak gerek, tüm lab/görüntüleme normal bile olsa yüksek enerji/klinik şüphe halinde hastanın hastaneye yatırılarak izlenmesi gerekmekte, dalak rüptürünü taburcu etmemek için.
Kaynak
@aciltıp.com/Acil Serviste Riski Maksimum Yapmanın Yolları Serisi/2022
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
