Acil tıp
Üç kategori var.
Besbelli hastalar ilki.
Ayak bileği burkulması, otit gibi. Bu grup hastalara tanı koymak zor değil.
Diğeri son derece hasta olanlar ki bunlar uzaklardan bile belli ediyor kendini. ST eleve hipotansifler, batın içi sıvılı ana vasküler yaralanmalılar ve yüksek enerjili travmaya ikincil hemorajiler.
Ve gizemli diyebileceğimiz üçüncüler. Bu hastalar taburcu etsen de dönenler. EKG/trop/Pa-Akciğer normal göğüs ağrılılar ama iki gün sonra akut koroner sendrom olarak acil serviste karşına çıkanlar, tabii şanslı isen. Klinik şüphenin üstlerinde olması gereken hasta grubunda olanlar.
Bu bakış açısıyla olası sorunları inceleyelim.
- Peri veya orbital sellülit: Peri noktasında sorun yok da olay orbital sellülite dönüşünce tat kaçmaya başlıyor. Diplopi/oftalmopleji/propitosiz ve görmede azalma siyah bayraklar olmakta. Orbital sellülit kafa içi görüntüleme ister, strep-staf en sık neden iken < 5 yaş aşısızlarda H.flu etken olabilir. Kavernöz sinüs trombozu orbital sellülitin korkulan komplikasyonudur.
- Aile öyküsü: Otuz beş yaş göğüs ağrılı bayan hasta diyelim. Tromboz için risk faktörü bulunmasın kendisinde (OKS/sigara/HT/DM/periferik arter hastalığı) gibi. Üstelik göğüs ağrısının öksürürken arttığını söylüyor bile olabilir. Her iki kola yayılan, sırt ağrım var da demiyor mesela. Tek EKG ile taburcu ettin, hadi bir PA-Akc gördün diyelim, bronşit tanısı koydun. Hasta 17 saat sonra arrest olarak başvurdu. Meğer kardeşi 29 yaşında MI geçirmiş. Aile öykülü/kadın cinsiyetin atipik öykü verebileceğini unutmamak gerek.
- Pediatrik subdural: Ağızdan kan gelmesi gibi bir yakınmayla pediatrik yaş grubu (2 yaş) hastayı acile getirdiler. Travma öyküsü yok diyelim, en azından sana anlatılmadı böyle bir şey. Hematolojik, pulmoner ve gastrointestinal değerlendirme sonucu hasta plk kontrolü ile taburcu edildi ama gerçek sonra anlaşıldı, adli rapor tutulması gereken travmatik bir durum işin içindeymiş. E1M1V1 olarak ambulansla acile getirilen hastanın beyin tomografisinde travmatik subdural saptanıyor. Ana şikayet ve klinik bulguların eşleşmemesi durumunda akla adli süreçler gelmeli. Shaken infants denilen (kafa içi yaralanma/uzun kemik kırıkları/retinal hemoraji) gibi bir tanı var mesela.
- Tümör lizis sendromu: unutulabilir, halbuki unutulmasa saptayana güzel konsültasyon istettirir. Şöyle diyelim; onkoloji hastası, ABY tablosunda, ürik asit-potasyum-fosfor yükselişte, kalsiyum düşüşte, kardiyak disritmi saptadın ve hipokalsemi semptomları başlamış hastada (tetani). İşte bu hasta için nefroloji konsültasyonu, hatta diyaliz ihtiyacını da gündeme getirebilirsin, istenmeli.
- Sağ ventrikül enfarktı: V1 de ST elevasyonuna eşlik eden D2/D3/AVF ST elevasyonu olsun. Bu hasta için sağ/posterior EKG çekimi öneriyoruz. V1-V5 ST eleve anterior MI benzeri akut sağ ventrikül MI’lar olabiliyor ve sağ tutulumlu MI’a nitrat verirsen tsunami dalgası üstünde sörf yapan adamın düşmesi gibi iatrojenik tansiyon düşmesiyle hasta kardiyojenik şoka girebiliyor.
- Atipik koronerler: Birkaç madde üstte atipik koroner ağrıdan bahsetmiştik. Burada biraz daha değinelim. Bir kere bu hastalar daha çok ve hızlı ölüyor. Zaman bağımlı tedavilere ulaşamıyorlar. Nefes darlığı/terleme/kusma/halsizlik dörtlüsünün altından ST elevasyonu çıkabiliyor. Bu hastalar sıklıkla kadın/diyabetik/senil oluyor. Üstelik atipik koronerlerin altta yatan komorbitleri de olmayabiliyor. Böylesilerden EKG isteme eşiğin düşük olsun.
- VT benzerleri: Aberran iletili SVT VT ye benzer derler. Hiperkalemi de geniş kompleksler oluşturur, QRS genişler, müdahale edilmez ise asistoliye kadar genişlemeye devam eder. Üstelik bu hastalarda kalp hızı genellikle < 120 vuru dkdır ki bu hız gerçek VT’ler için yavaş kalır. Trisiklik antidepresan alımları VT ayırıcı tanısında olmalıdır. Parkinson, cihaz hatası, ekstremitede hareketlenmeler yine VT benzeri kompleksler oluşturabilir. Wolf parkinson wide sendromu QRS’i genişlettiği için VT’nin ayırıcı tanısındadır. Bunların hepsi akılda olmalı.
- Hastane öncesi kafa travmasında GKS < 8 ise: akla hemen entübasyon mu gelmeli? Değerlendirelim; hastane öncesi alanda RSI kendi komplikasyonlarını barındırmakta, özellikle kafa travması hastalarında. Üstelik birçok non invaziv solutma yöntemi mevcuttur. Artmış kafa içi basınç entübasyon çabasıyla iyicene artabiliyor, herni olmak üzere olan beyin bu durumdan hoşnut kalmıyor. Kusma tetiklenebiliyor ki süreç aspirasyonla noktalanıyor. Başarısız entübasyon çabaları ise hastayı hipoksik kılıyor. Denildiği gibi, önce zarar vermemek gerek.
- Arteriyel mi venöz mü: Hemen söyleyebilirim, kesinlikle venöz kan gazı. Halihazırda hipoksik olan hastanın pulse oksimetresi zaten her şeyi açıklıyor. Asit baz dengesi venöz kan gazıyla yönetilebilir, doku perfüzyonu venöz kan gazıyla daha etkin anlaşılabilir. Bilindiği gibi arteriyel kan gazı almak acıtır. Hastanın sizi her gördüğünde kızmasını istemiyorsanız venöz kan gazı almak gerekir.
- DKA hataları: Diyabetik ketoasidozlarda başlangıç bolus insülinin yeri yok, insülin infüzyonu daha etkin. İnsülin öncesi potasyum değerinin > 3.5 mEq/L olması isteniyor, aksi takdirde insülinle daha da hipopotasemik olan hastanız ventriküler erken vurular/AF/VT/VF/torsad potasında oynamaya başlıyor. Sodyum bikarbonat ise hücre içi asidozu derinleştiriyor, DKA’daki asidozu arttırabiliyor ancak derin asidoza bağlı kardiyak arrestlerde sodyum bikarbonatın yeri unutulmamalı.
@aciltıp
Emergency medicine pearls
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
